fakta

Kjeld Møller Pedersen er professor i sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet.

Fyringerne på en række københavnske hospitaler har givet genlyd. Årsagen er budgetoverskridelser i 2009 og stramme krav for 2010. Mange har været næsten chokerede, fordi fyringer ikke er hverdagskost på sygehuse.

I debatten forfølger deltagerne tydeligvis mange og modstridende dagsordener. Man jager syndere, ikke nuancerede forklaringer.

De samlede sundhedsudgifter per indbygger er steget med i gennemsnit 2,4 pct. årligt i perioden 1966-2008. Den seneste rapport fra Det Økonomiske Råd viser, at sygehusudgifterne er steget med 3 pct. om året fra 1999 til 2008.

Det siger i sagens natur ikke, om det har været tilstrækkeligt, men viser, at enhver tale om nedskæringer er ubegrundet, selvom der naturligvis er enkelte sygehuse, der har oplevet egentlige budgetreduktioner.

I første halvdel af 2009 har der været tale om en bemærkelsesværdig stigning i heltidsansatte, altovervejende blandt sygeplejersker, ligesom antallet af læger er steget med 23 pct. fra 2001 til midten af 2009. I Region Hovedstaden kunne man i midten af 2009 notere, at antallet af ubesatte stillinger var faldet dramatisk.

Så meget om ressourcerne. Hvad med aktiviteten? Antallet af operationer er steget knap 4 pct. per år fra 2001 til 2008, og meget tyder på, at tallet for 2009 ligger mellem 5 og 7 pct. Antallet af ambulante besøg stiger mindst 4 pct. om året – og antallet af udskrivninger stiger omkring 1,3 pct. om året.

Man kan altså konstatere, at den samlede produktivitet på sygehusene vokser pænt og tåler sammenligning med private servicevirksomheder.

Det udvidede frie sygehusvalg med mulighed for behandling på privatsygehuse for offentlig regning efter 1 måneds ventetid gøres ofte til syndebuk. De samlede årlige udgifter ved ordningen er på 1-1,2 mia. kr. – svarende til ca. 1,4 pct. af de samlede sygehusudgifter.

Budgetoverskridelse gør ondt
I det sidste par år har omkring 100.000 personer hvert år benyttet ordningen, svarende til ca. 10.000 kr. per patient. Regionerne budgetterer selvsagt på forhånd med disse udgifter.

Uden endnu at kende regnskabstallene for 2009 forventer man en samlet budgetoverskridelse på landets sygehuse på ca. 1 mia., svarende til ca. 1,3 pct. af det samlede sygehusbudget.

Betragtet som økonomistyring er det ikke alarmerende, ja faktisk pænt. Hvorfor så megen ballade? Der er mindst fire grunde.
For det første, fordi budgetoverskridelser skal betales tilbage i de næstfølgende år, og det kan gøre ondt. Der er ikke tilgivelse i form af tillægsbevillinger fulgt af formanende ord.

Det kunne være fristende at eftergive gælden, men overordnet ville det svække styringsdisciplinen, hvis man på forhånd kunne forvente tilgivelse. Hvis der er overskridelser flere år i træk , er effekten kumulativ.

2009-overskridelsen på Herlev Hospital er således rapporteret til 135 mio. kr., men uden at nævne, at man slæbte et 2008-underskud på 60 mio. med ind i 2009.

I økonomiaftalerne mellem regeringen og Danske Regioner er overholdelse af aftalen et omdrejningspunkt. I 2010-aftalen hedder det, at parterne er »enige om at tillægge det afgørende betydning, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2010 både i budgetterne og i regnskaberne ligger inden for rammerne af aftalen«.

Hvis regionerne skal være troværdige, må de stå ved aftalen. De er fortsat til eksamen hver dag. Derfor har man da også set meget afdæmpede reaktioner fra Danske Regioner uden eksplicitte krav om statslig eftergivelser af overskridelserne.

Nødvendige fyringer
For det andet har fyringerne i københavnsområdet på synlig måde illustreret budgetproblemerne, dog uden refleksion over årsagen. Styringsmæssigt har det været nødvendigt med fyringer, fordi man overoptimistisk glemte en gammel regel om, at en pulje af ledige stillinger altid er en god og nødvendig stødpude.

Som det er fremgået ovenfor, har man øget antallet af ansættelser meget, og når lønbudgettet ikke slår til, og man ikke har ledige stillinger, der kan ’nedlægges’, og ingen øgede indtægter i sigte, er der kun fyringer tilbage. Mere kompliceret er det ikke.

For det tredje er det blevet meget sværere at styre et sygehus’ økonomi med decimalers nøjagtighed. En af årsagerne hertil er det stigende antal patientrettigheder, som ikke efterlader megen rum til tilpasning af økonomien.

For 10-15 år siden var det god latin ved budgetproblemer, at man behandlede akutte patienter først og lod ventelisten og ventetiden vokse for planlagte behandlinger. Med 1-måneds garantien er denne stødpude reelt set forsvundet.

Akutgarantien for kræft og hjerter har også indsnævret handlemulighederne. Ikke desto mindre står der i 2010-økonomiaftalen, at man skal finde frem til endnu bedre økonomistyringsmetoder. Det bliver mildest talt en udfordring.

For det fjerde er der to modstridende økonomimodeller for sygehusene, der gør økonomistyring til en kunst og virker selvmodsigende for såvel personale som udenforstående.

Der er en fast økonomisk ramme (’rammestyring’), men denne ramme ’fyldes’ i betydeligt omfang med indtægter, der svinger i takt med behandlingsaktiviteten (’aktivitetsstyring’) – og skaber dermed incitament til at øge produktionen. Dette kræver altså samtidig en evne til såvel økonomi- som aktivitetsstyring.

Og dette er samlet set nogle af hovedårsagerne til, at det har været bekymrede miner på de danske sygehuse i den senere tid.