I de seneste par år har diskussioner om takstfinansiering af hospitaler fyldt meget i den offentlige debat.

Det er imidlertid interessant, at debatten har været nærmest ikke eksisterende på det måske vigtigste område i sundhedssektoren, nemlig hvordan det er gået med kvaliteten – ikke mindst i lyset af de stadigt stærkere økonomiske incitamenter til højere aktivitet og produktivitet.

Dette er nu måske ved at ændre sig: Både sundhedsministeren og Danske Regioner har nu markeret sig i debatten, med krav om en ny kvalitetsdagsorden for sundhedsvæsenet. Men der er behov for mere viden og forskning, så man undgår uønskede effekter af velmente initiativer.

Det var i en Kronik i Politiken i april, at sundhedsminister Jacob Axel Nielsen lancerede en ’Ny vision for bedre sundhed’.

KRONIKNy vision for bedre sundhed

Ifølge sundhedsministeren er der et misforhold i debatten om sundhedsvæsenet, som betyder, at den politiske debat om sundhedsvæsenet ofte ender i »slagsmål om kvantitet og tørre tal«, mens patienter og pårørende står tilbage med et ønske om større fokus på kvalitet.

Ligeledes argumenterer Danske Regioner i et debatoplæg før sommeren for, at der er brug for en ny kvalitetsdagsorden for sundhedsvæsenet, fordi der »i al for lang tid har været fokus på kvantitet frem for kvalitet i behandlingen«.

Indsatsregulering
Parterne er altså enige om, at der er behov for at bringe kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser i fokus. De er også enige om midlet: nye operationelle mål for kvalitet.

Meningen med at opstille et mål eller en indikator er at dirigere en aktørs indsats i en bestemt retning.

Opstilling og opfølgning på kvalitetsmål er ikke i sig selv dårligt og kan være nødvendigt for at forbedre kvaliteten. Men hvad såvel sundhedsministeren som Danske Regioner tilsyneladende overser, er imidlertid, at mål og indikatorer ikke nødvendigvis i sig selv medfører højere kvalitet.

Økonomiske incitamenter til en bestemt adfærd kendes allerede fra sundhedssektoren i form af den DRG-afregning (takster, der er afhængige af patientens diagnose), som betyder, at hospitalerne i et vist omfang får flere penge i kassen, jo flere patienter der behandles.

Men også ikke-økonomiske incitamenter kan have en effekt. Et eksempel er offentliggørelse af kvalitetsdata, som det foreslås i sundhedsministerens udspil.

Offentliggørelsen tilskynder sygehusene til at sikre og øge kvaliteten på de offentliggjorte mål.


Risiko for fokus på kvantitet
Samfundsforskere har længe været optagede af, hvordan opstilling af en indikator virker på kvaliteten af en ydelse.

Et centralt resultat er, at hvis en serviceydelse består af flere dele, hvoraf nogle er lette at observere og dermed let målelige og andre vanskeligere observerbare, bliver den let målelige del af opgaven ofte valgt som indikator for eksempelvis kvalitet – med risiko for nedprioritering af den svært observerbare, men måske lige så vigtige del.

Hvis et mål eller en indikator ikke dækkende beskriver det mål, man egentligt ønsker at fremme – her sundhedsydelsens kvalitet – er der altså risiko for en skævvridning af indsatsen.

Derfor er der også risiko for, at en kvalitetsdagsorden, der udmøntes gennem kvalitetsindikatorer – således som sundhedsministeren og Danske Regioners foreslår det – ikke vil ændre noget i forhold til det hidtidige fokus på aktivitet.

Der er snarere tale om, at man erstatter eller supplerer en type kvantitative mål med en anden.

Et andet og ofte overset spørgsmål er, hvordan økonomiske såvel som ikke-økonomiske styringstiltag opfattes af det personale, der skal føre visionerne ud i livet.

Indre motivation
Nogle forskere har observeret, at personalets opfattelse af incitamenter har betydning for incitamenternes virkning. I stedet for at antage, at sundhedspersonale alene motiveres af løn og høj målopfyldelsesgrad på et indikatorsystem, kan personalet måske også være drevet af indre motivation.

Tesen er, at hvis for eksempel en læge opfatter et incitament som kontrollerende og overvågende, kan incitamentet have en negativ indflydelse på vedkommendes indsats.

Omvendt, hvis incitamentet opfattes som gavnligt og understøttende, kan det have en positiv effekt.

Det er altså meget svært at sige, om en opstilling af nye kvalitetsmål for sundhedssektoren rent faktisk vil forbedre kvaliteten. For det første vil der være fare for en skævvridning af kvaliteten i en given ydelse, hvis de valgte mål ikke dækkende beskriver kvalitet i ydelsen.

For det andet er det svært at sige, hvordan nye mål vil blive opfattet af sundhedspersonalet, og dermed om de vil have den ønskede effekt.

Incitamentstankegangen anvendes ikke kun på sundhedsområdet. I store dele af den offentlige sektor tænker man i opstilling af mål og indikatorer med eller uden tilknyttede økonomiske incitamenter for at fremme forskellige mål.

Der er således et stort behov for mere dansk forskning på området. Og derfor har Syddansk Universitet sammen med KREVI (Det Kommunale og Regionale Evalueringsinstitut) netop igangsat en række studier af effekter af styring med incitamenter i den offentlige sektor.

Resultaterne vil bringe ny viden til debatten – og forhåbentlig danne grundlag for bedre design af styringsmekanismer i fremtiden.