Et af de overordnede mål for sundhedsvæsenet er at undgå at skade patienten.

Utilsigtede hændelser kalder man ’skadevoldende’ – eller ’potentielt skadevoldende’. Det er samlende begreb for hændelser, som ikke er en følge af patientens sygdom, men optræder på grund af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme. For patienterne kan konsekvenserne af de utilsigtede hændelser være af såvel fysisk, psykisk som social karakter.

De centrale udfordringer inden for patientsikkerhedsområdet er:

Hver fjerde patient får under indlæggelsen en ekstra sygdom f.eks. i form af en infektion, et liggesår eller udsættes for medicineringsfejl eller andre utilsigtede hændelser. En tredjedel af de utilsigtede hændelser er relateret til medicingivning. Dødelige skadevoldende hændelser skønnes at forekomme ved ca. 0,5 procent af de 1,2 mio. årlige indlæggelser og dermed op til 5.000 dødsfald årlig i Danmark. Omkostningerne for samfundet er således betydelige.

Disse forhold kan ændres, idet det skønnes, at op til 40 procent af hændelserne kan forebygges.

Hver tredje dansker rammes af kræft, og hvert år får ca. 32.000 personer en kræftdiagnose, og ca. 240.000 lever efter behandling for en kræftsygdom. Med diagnosen er der udsigt til et ofte langt forløb, der indebærer mange kontakter med sundhedsvæsenet – både i praksissektoren, på hospitaler og eventuelt med en opfølgende genoptræning eller hjemmepleje i kommunerne.

Bestræbelserne på at give den enkelte bedst mulig chance for at blive helbredt eller overleve med sygdommen i så lang tid som muligt øger samtidig risikoen for, at patienten utilsigtet skades. Kræftpatienter er særlig udsatte og ofte skrøbelige og modtager behandlinger, som kan medføre voldsomme påvirkninger af organismen. Det skønnes, at ca. 4 procent af samtlige utilsigtede hændelser for kræftpatienter medfører varige mén eller død, hvilket er dobbelt så højt som for andre patienter.

Kræftområdet må derfor betragtes som et risikoområde med både generelle og særlige risici, og kun en målrettet, konkret og vedvarende indsats kan minimere og forebygge de fejl og utilsigtede hændelser, som patienterne i for høj grad udsættes for.

En ny bog, som udkommer denne uge, ’Når systemet fejler’, viser med al tydelighed behovet for, at patientsikkerheden i kræftbehandlingen forbedres. Bogen rummer ikke blot forfærdende beskrivelser af interviewede kræftpatienters behandlingsforløb, men i særlig grad åbenhjertige og ærligt erkendende samtaler med en lang række af landets førende fagligt og ledelsesmæssigt ansvarlige.

Heri omtales bl.a. de mangler i sikkerhedssystemerne, kulturen og sundhedsvæsenets organisering, som er vigtige årsager til, at for mange kræftpatienter i dag unødigt pådrages skade i det danske sundhedssystem. Der er enighed om, at indsatsen skal styrkes – nu.

Denne udfordring blev i 2011 – efter aftale med Danske Regioner – taget op i et fælles initiativ mellem De Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG) og Kræftens Bekæmpelse. Opgaven forestås af Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb, som skal udarbejde konkrete anbefalinger til øget patientsikkerhed til Danske Regioner og sundhedsvæsenets øvrige parter.

Arbejdet foregår i et samarbejde mellem de faglige miljøer og beslutningstagerne, idet arbejdsgruppen rummer repræsentanter fra regioner, kommuner, Patientombuddet, klinikere, hospitals- og sundhedsdirektører samt kræftpatienter.

Arbejdsgruppen har fokus på sikkerhed omkring strålebehandling, hospitalsinfektioner, ordination af kemoterapi, utilsigtede hændelser, når ansvaret skifter mellem afdelinger, sygehuse etc. samt forslag fra patienterne, som kan forbedre sikkerheden.

Risikoen for utilsigtede hændelser og fejl kan perspektiveres ved, at der årlig foretages ca. 20.000 kræftoperationer, 280.000 strålebehandlinger til ca. 17.000 patienter samt 240.000 behandlinger med kemoterapi til ca. 7.000 patienter – som hver især og sammen er forbundet med risici for utilsigtede hændelser.

Fra en række undersøgelser bl.a. foretaget af Kræftens Bekæmpelse, indberetninger til klagesystemet og rapporter indberettet af patienter og sundhedspersonalet ved vi, at de utilsigtede hændelser inden for kræftområdet blandt andet omfatter forkert givet kemoterapi og strålebehandling, komplikationer i forbindelse med operation, hospitalserhvervede infektioner, forkert vurdering af undersøgelsesresultater, manglende booking af konsultationer og undersøgelser, journalpapirer, der mangler eller er forkerte, henvisninger, der ikke når frem, brist i kommunikation og information.

For patienterne kan det bl.a. betyde et forlænget hospitalsophold og måske en svækkelse, der medfører, at de ikke kan tåle den planlagte kræftbehandling, eller i værste fald en dødelig udgang.

Det er velkendt, at det ofte er i overgangene, at kvaliteten påvirkes, idet der kan optræde brist i kommunikation, information etc., når patienten flyttes mellem afdelinger, sygehuse samt udskrives og skal følges op hos deres læge eller have støtte fra kommunen, og endelig også når patienten igen indlægges. Det er allerede i dag et krav i Den Danske Kvalitetsmodel – som er et omfattende nationalt kvalitets- og akkrediteringssystem – at kvaliteten i overgangene sikres.

Dette er der nu særligt fokus på fra regionernes side. Der er således formuleret klare mål for, hvorledes information (stafetten) overbringes – f.eks. at personalet på den afdeling, hvorfra patienten kommer, skal sikre sig, at al information etc. modtages af den afdeling, hvortil patienten flyttes. Det lyder banalt – og det er det også – men det er ikke desto mindre her, at mange alvorlige hændelser optræder trods flere tidligere initiativer rettet mod netop dette forhold.

Kræftens Bekæmpelse har for nylig spurgt godt 4.300 kræftpatienter om deres oplevelser med sundhedsvæsenet i forbindelse med udredning og behandling. Undersøgelsen viste, at 10 procent af patienterne oplevede fejl hos både egen læge og den praktiserende speciallæge, 15 procent oplevede fejl under udredning på sygehus, mens 25 procent oplevede fejl under behandlingen.

Undersøgelsen viste, at jo flere sygehuse eller afdelinger der var involveret, jo flere fejl oplevede patienterne. Hver femte af de patienter, der oplever fejl, anførte, at de ikke havde haft mulighed for at tale med sundhedspersonalet om det skete. Undersøgelser har vist, at tilliden til sundhedsvæsenet får et alvorligt knæk, hvis ikke patienten får indsigt i, hvorfor fejlen skete.

Selv om utilsigtede hændelser optræder og opleves af ca. hver femte kræftpatient, så viser undersøgelser, at langt de fleste patienter er taknemmelige for den behandling, de har fået. Sundhedspersonalet forsøger at gøre deres bedste, men ingen sundhedspersoner kan undgå at blive involveret i utilsigtede hændelser.

Menneskelige fejl er uundgåelige, men det er muligt yderligere at sikre arbejdsprocesser, teknik og apparatur. De hyppigste fejl indtræder som følge af systemer, som ikke i tilstrækkelig grad tager højde for, at mennesker fejler – og hyppigt på en uforudsigelig måde. Lægen er ofte det sidste led i en kæde af begivenheder, som nærmest automatisk kan få lægen til at fejle.

Derfor er det primært processer, systemer og strukturer, men også lægers og andre sundhedspersoners adfærd, som arbejdet med patientsikkerhed skal rettes mod. Det er vigtigt, at observationer fra patienter og de pårørende indgår i dette arbejde.

Det danske sundhedssystem har i mere end ti år arbejdet på at lære at minimere patientskader.

4. juni 2003 vedtog Folketinget enstemmigt ’Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet’. Loven har til formål at forbedre patientsikkerheden i sundhedsvæsenet og var den første af sin art i verden.

Siden 2004 har det været lovpligtigt for sundhedspersoner at rapportere utilsigtede hændelser – fortroligt og dermed uden sanktioner for den indberettende – til sundhedsmyndighederne gennem Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD). Fra efteråret 2010 blev pligten til at rapportere udvidet til også at omfatte den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, privathospitaler og speciallæger samt apotekssektoren.

Rapporteringen er siden 2004 øget med en faktor 18, således at der i 2011 blev indberettet 98.669 utilsigtede hændelser. Det skønnes dog, at disse kun repræsenterer 10-20 procent af samtlige forekomne hændelser. I 2011 fik også patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patient-Sikkerheds-Database.

Rapporterne analyseres både på sygehusene og i regionerne, i kommunerne og på nationalt niveau i regi af Patientombuddet. Hensigten er at finde mønstre og særlige risikoområder – men læring forudsætter også, at alle involverede taler åbent om de utilsigtede hændelser – følelser som skyld, skam og vrede kan ikke forebygge fremtidige hændelser. Forudsætningen for at komme videre er også, at der findes løsninger, og at der handles på disse. Det må desværre konstateres, at det i hovedtræk er de samme utilsigtede hændelser, som gennem årene er blevet rapporteret til Dansk Patient-Sikkerheds-Database.

Men ud over at rapporteringen ikke automatisk fører til forandring, viser den kun en del af virkeligheden – ikke alt rapporteres. Der bør derfor systematisk indsamles viden fra de andre kilder i sundhedsvæsenet, f.eks. de landsdækkende sygdomsdatabaser, og der skal også arbejdes med andre metoder til at skabe læring, herunder at lære af alt det, hvor det går rigtig godt.

Der har i mange år været brugt en del ressourcer på patientsikkerhedsarbejdet i Danmark. Alligevel er vi ikke i stand til at sige, om patientsikkerheden er blevet bedre. Ud over metodemæssige udfordringer og mangel på forskning på området skyldes det et utilstrækkeligt fokus på systematisk vurdering af værdien af de initiativer, som er blevet iværksat.

At tiden er moden til forandring og handling fremhæves af Danske Regioners formand, Bent Hansen, i udtalelser om, at et af pejlemærkerne for det fremtidige offentlige sundhedssystem skal være en styrkelse af patienters sikkerhed, bl.a. ud fra en opfattelse af at god kvalitet ikke nødvendigvis koster ekstra, men at det gør dårlig kvalitet og dermed utilsigtede hændelser til gengæld.

Et centralt kvalitetsmål for regionerne er derfor at nedbringe antallet af skader på patienterne med 20 procent og dødeligheden på hospitaler med 10 procent over tre år.

Danske Regioner har – med Dansk Selskab for Patientsikkerhed som den drivende kraft – taget en række større patientsikkerhedsinitiativer – f.eks. Patientsikkert Sygehus samt konkrete indsatser på udvalgte afdelinger bl.a. med henblik på at forebygge liggesår og hospitalsinfektioner. De foreløbige resultater herom er særdeles opmuntrende.

Tilrettelæggelsen af de sundhedsfaglige uddannelser før og efter eksamen rummer en række indbyggede barrierer for at indfri de opstillede mål for øget kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsenet. I lægeuddannelsen fokuseres der særligt på de medicinske kompetencer og mindre på læring i kommunikation, samarbejde og sikkerhed.

Der undervises ligeledes kun i ringe omfang i sundhedsvæsenets organisering, sikkerhed, at kunne identificere risici i forbindelse med behandlingsprocedurer, ansvarsfordeling mellem de forskellige faggrupper samt i andre personalegruppers opgaver.

Et af målene med uddannelsen af alle personalegrupper i sundhedsvæsenet bør være, at der bl.a. opnås kendskab til sundhedsvæsenets organisering og sikkerhed samt de enkelte faggruppers kompetencer, således at personalet selvstændigt og indbyrdes kan fungere sikkert og effektivt i et moderne sundhedsvæsen.

En anden barriere for at styrke patientsikkerheden er indbygget i sundhedsvæsenets organisering både i makrostrukturen med organisatorisk og ansvarsmæssigt adskilte enheder omfattende regioner og kommuner, hospitaler – praktiserende læger – hjemmepleje samt i en mikrostruktur af en stadig mere kompleks behandling og dermed et stigende antal involverede sundhedspersoner.

Denne fragmentering utydeliggør såvel det konkrete som det overordnede ansvar for patientens forløb. Et forstærket tværsektorielt samarbejde kan bl.a. formidles gennem fælles strukturbårne, klare og målbare kvalitets- og sikkerhedskrav.

En overkommelig barriere er at styrke samarbejdet mellem sundhedspersonalet og patienten og dennes pårørende. Op til 50 procent af de pårørende oplever at blive overset i patientens kontakt med personalet, og 25 procent af patienterne har oplevet ikke at blive tilfredsstillende involveret i beslutninger om deres behandling.

Personalets evne til at lytte og tale med patienter og pårørende er afgørende for at forebygge konkrete fejl, utilsigtede hændelser og misforståelser – og er måske den vigtigste enkeltstående indsats, det fagligt ansvarlige sundhedspersonale kan gøre for at øge sikkerheden for patienterne.

Den vigtigste indsats for ledelserne på alle planer er at sikre de rammer og de holdninger, som er en forudsætning for at realisere de målsætninger, som klart nu er formuleret af regionernes formand.

Nutidens sundhedsvæsen bør i sin organisation og indsatser være en afspejling af, at det primært er til for patienternes skyld, og patienternes perspektiver herpå og reelle indflydelse bør derfor indgå i de rammer, inden for hvilke såvel kvaliteten som sikkerheden udøves.

Den Nationale Arbejdsgruppe for Patientsikkerhed i Kræftforløb kan give et bidrag, men er langtfra tilstrækkelig til at løse problemet. Dertil kræves en dedikeret indsats politisk og et vedvarende ledelsesmæssigt og fagligt fokus. Den indsats, der ydes af personalet i sundhedsvæsenet, skal anerkendes, og vi skal lære af det, der går godt.

Ikke mindst skal patienterne inddrages, og vi skal lære af deres erfaringer og observationer. Det vigtigste er, at vi ikke giver op, men fortsat arbejder på en ændring af systemet, således at sundhedsvæsenets indsatser bliver mere sikre for såvel patienterne som for sundhedspersonalet.