Sidder indeklemt mellem to tavse franskmænd på flyet med retning mod Havanna. Mit rejseselskab består af 25 praktiserende læger, som er spredt ud over flyet. Manglen på dansk faglig udveksling giver ro til indre refleksion over mit faglige ståsted. Tolv dage skal gå med besøg på cubanske lægers arbejdspladser. En mulighed for at sammenligne to sundhedsvæsener, der begge har den praktiserende læge som omdrejningspunkt.

To lande, to kontinenter, to styreformer – og et fælles fagligt udgangspunkt – nemlig varetagelse af sygdomsbehandling og forebyggende indsats for befolkningen.

Jeg forsøger at gøre det smalle sæde behageligt og godter mig indvendig over mit eget udgangspunkt: opvokset i de individuelle 80’ere med en sikker overbevisning om demokratiets gode, personlig frihed og individuelle valgmuligheder.

Et helt normal forløb som gav mulighed for lægearbejde på mange forskellige hospitaler, i fagbevægelsen og på hospitalsdirektioner og toppede med skabelsen af helt eget lægehus i det vestlige Sjælland. I bagagen har jeg to ægteskaber, to voksne børn, syv forskellige bopæle i mit voksenliv, økonomisk uafhængighed, og jeg nyder storpendlerens meditative ro på velholdte motorveje mod trafikken og med solen i ryggen.

Det går sgu da meget godt – jeg glæder mig med selvsikkerhedens ro til at se, hvad andre har fixet sammen for små midler.

Omfattende mødre- og spædbørnsomsorg
Mod slutningen af besøget ligger jeg en lille smule rystet og forsøger at falde i søvn trods kroppens manglende accept af den transatlantiske afstand. Mødet med de cubanske læger har overraskende nok vakt misundelse. Deres indlæg blev præsenteret med stort engagement. De udviser bevidsthed om fællesskabet mellem de forskellige behandlingsniveauer og om muligheden for løsninger med den praktiserende læges som omdrejningspunkt samt stor omsorg for patienten. Der er en viden, skarphed og præcision i oplæggene, som illustrerer høj faglighed. Der er ingen slinger i valsen, og de gentager med præcision de centrale mål, landet har arbejdet med inden for sundhedsvæsenet.

I Cuba har man masseproduceret praktiserende læger og tæppebombet denne figur ud i hvert hjørne af landet. Lægen arbejder i team med sygeplejersker. Alle familier besøges af lægen minimum én gang om året, og patienten ses årligt i gennemsnit syv gange. Lægen har 30-40 kontakter dagligt. Patienterne ses om formiddagen i konsultationen og om eftermiddagen ved sygebesøg. Den praktiserende læge bor i et hus i lokalområdet. Konsultationen er i stuen og lægens bolig på første sal. Arbejdstiden er fra 8 til 16. Der er seks ugers ferie og en vagtordning på den lokale poliklinik.

Vi besøger et område, hvor knapt 100 læger varetager arbejdet for 30.000 patienter. Den praktiserende læges arbejde foregår i tæt samarbejde med den nærtliggende poliklinik. Råd og erfaringer udveksles dagligt om håndtering af særlige tilfælde, hvor lægen også kan benytte ’hjemmeindlæggelse’. Lægerne bliver superviseret, og indberetninger af indikatorer bliver drøftet. Standardbehandlinger følges inden for nationalt vedtagne sundheds- og behandlingsprogrammer, og lægerne kan ved rådgivningen ’reorienteres’.

80 procent af patienterne færdigbehandles hos den praktiserende læge, 15 procent behandles på den lokale poliklinik, og de sidste fem procent sendes til de højt specialiserede sygehuse. Lægeuddannelsen varer seks års og indeholder ca. 25 procents undervisning og praktik inden for almen medicinsk område.

Alle læger har efter endt uddannelse to års turnus som praktiserende læge og kan med denne baggrund se formålet med at håndtere patienternes helbredsforhold på almen medicinsk niveau. Indsatsen har givet pote. Den gennemsnitlige levealder er svarende til det danske niveau: 76 år for mænd og 80 år for kvinder. Cuba har et udbygget vaccinationsprogram og begrænset forekomst af tuberkulose. De har desuden undgået problemer med resistensmønstre, grundet anvendelse af behandlingsprogrammer. Forekomsten af hiv ligger under det danske niveau, og malaria er udryddet.

Cuba har en ganske omfattende mødre- og spædbørnsomsorg. Vi besøger et lokalt maternaty home. Endnu en læge holder et vidende, veloplyst oplæg og besvarer spørgsmålene med præcision. Der foretages som i Danmark screening for smitsomme sygdomme hos moren, risiko for medfødte misdannelser og kromosomsygdomme samt ultralydsskanninger. Kontrolhyppigheden er dog større end i Danmark med 16 besøg hjemme og på klinikken.

Der er endvidere tilbud om indlæggelse i forbindelse med sygdom og aflastning, og alle fødsler foregår på nærtliggende hospital. Nogle kvinder ønsker ikke umiddelbart at tage imod tilbuddet om indlæggelse. Disse får besøg af en række sundhedspersoner med stigende rang, som forsøger at motivere kvinderne. Efter fødslen besøges familien dagligt de første 28 dage, derefter ugentlig så længe barnet ammes, og endelig hver 14. dag til barnet er et år. Resultaterne heraf er en dødelighed blandt mødre og spædbørn på Cuba, som er på niveau med de vestlige landes.

Ridser i det cubanske glansbillede
Depression er udbredt i Danmark. Sundhedspersonerne, vi besøger, svarer flere gange, at problemet her er begrænset. Psykologen på det geriatriske hospital uddyber sine overvejelser. Hun har tidligere arbejdet i Danmark to år med flygtninge. Hendes danske kolleger ønskede, at hun var blevet, men hun ønskede at bo i Cuba af kærlighed til sit land og familie.

Hun taler ivrigt og sprudlende og lader sig på ingen måde påvirke af den fugtige varme og det infernalsk støjende bygningsarbejde uden for vinduet. Hun beretter diplomatisk, hvordan den enkelte i Danmark har vanskeligere ved at se familie og netværk. Hun oplevede, at vores land er henlagt i mørke en stor del af året, samt at kontakt i lokalområdet kræver en større indsats end i det solbeskinnede Cuba. Begrænset økonomi og ringe planlægning i Cuba gør, at almindelige mennesker har små boliger. Mange bor det samme sted hele livet, er altid hjemme og lever en stor del af livet udenfor. Men de kender depressioner og behandler med de samme præparater, som vi.

Bagefter møder vi endnu en krudtugle af en læge på et psykiatrisk hospital. Også han besidder evnen til at negligere trykluftboret fra arbejdet udenfor. Han løser problemet ved at tale højere og højere. Da det ikke rækker, rejser han sig til stående stilling og råber ud over os. Da det heller ikke slår til, rykker han og tolken helt frem mod gruppen i synkron pas de deux. De danske tilhørere med høj arbejdsmiljøbevidsthed har for længst tabt koncentrationen, men følger beundrende hans fortsatte foredrag.

På tre år har han nedsat antallet af henvisninger til det højt specialiserede niveau fra fire procent til 0,8 procent. Dette er gjort ved at samarbejde med områdets praktiserende læger og med patientens familie, hvilket har muliggjort løsninger på det basale niveau og givet den bedste løsning for patienten.

En kvinde kommer pludselig ind i lokalet. Hun udtrykker sit statement med en pegefinger mod lægen, vilde øjne og latinsk bestemthed: »Han er min øverste skuffe«. De danske læger konstaterer med ro, at også her er der rigtig psykisk syge. Lægen træder resolut hen til patienten og giver hende en ordentlig bjørnekrammer og fører hende småsnakkende ud af lokalet. På cubansk tv er reklameblokke erstattet af indslag med oplysninger til borgere om samfundet. Psykiateren har netop optrådt på tv og der forklaret en tre-skuffe-model for psykisk syge. Øverste skuffe indeholder problemer, der skal løses snarest. Den anden skuffe handler om problemer, der skal løses, men som kan vente. Den tredje skuffe drejer sig om uløselige problemer, som skal forblive i skuffen. Episoden med afbrydelsen gav indtryk af en psykisk syg patient, men dog en uddannet patient med godt kendskab til sin læge samt en uovertruffen fysisk kontakt mellem behandler og patient. Jeg tager mig til øjenkrogen – den er fugtig.

Mødet med Cubas læger har rakt sin grønne misundelsestunge frem. Min rige ilandsbaggrund står for skud. I min naive, rige selvforståelse troede jeg, vi havde et sundhedsvæsen – med det hele, og at vi kun har ubetydelige ridser i lakken, som vi lapper på ved daglige trakasserier, mens vi diskuterer de dyre behandlinger, der skal øge levealderen op til hundrede kvalitetsår. Et lille had og en lille sæk aggression melder sig mod den solrige ø med hverdagsdans, musik, smil og markant sikkerhed på visioner og fællesskabsfølelse. Hvad bilder de sig ind?

Det cubanske glansbillede har da også sine ridser. Mine kollegers besøg hos en cubansk kollega putter retfærdigvis malurt i bægeret. Lægen er infektionsmediciner med arbejde i den centrale del af sundhedsvæsenet. Han arbejder otte timer dagligt for 100 kr. om måneden. For at tjene de nødvendige konvertible pesos efterfølges arbejdsdagen af otte timers taxakørsel. Familien bor i et hummer af en lejlighed, men dog i et hjem med klaver, selv om det er tæt på sammenbrud. Møblerne er under genbrugsstandard, og manglen på boliger gør, at han nu på andet år fortsat bor sammen med sin fraskilte kone.

Han påpeger, at der i dag er masser af konvertible pesos mellem læger og patienter, at der er racisme, og at ingen sorte beklæder de øverste poster i sundhedsvæsenet, samt at de øverste politiske ledere kommer på luksushospitaler. Hans datter spiller under besøget blændende på klaveret, og mine mandlige kolleger mærker også fugten i øjenkrogen. Hun er, trods førstepræmie i en talentkonkurrence, blevet forbigået i uddelingen af udenlandske scholarships. Grunden formodes at være forældrenes manglende placering i partiet eller hendes hudfarve.

Jeg møder selv en kvinde, der sælger håndarbejde, produceret af indsmuglet garn, og hun supplerer kritikken: Cuba is the country of illegality. You wake up in the morning and start doing illegal things, everybody does it and nobody talks about it. Jeg undrer mig også over, at der ingen fiskerbåde er at se langs de mange smukke kyster, og det virker sørgeligt, at landbruget ikke dyrker en større palet af afgrøder i stedet for de altdominerende sukkerrør. Så altså: ingen systemer uden problemer. Aftrykket af politisk diversitet og basale demokratiske processer savnes klart nok i Cuba. Følelsen af misundelse er nytteløs og primitiv. Det oprigtige håb er, at det skal gå Cuba godt. At de indarbejder demokrati og markedsstyring med ro og tålmod, og at de fortsat prioriterer sundhedsområdet med bevarelse af deres engagement, faglighed og styring.

Kludetæppe af samarbejdspartnere
Tilbage til hverdagen i Danmark på vej i motorvejstunnelens mørke giver forskellige oplevelser anledning til nye refleksioner. Samtalen med en ældre kvinde af østeuropæisk afstamning trænger sig på. Hun blev i en sen alder og parallelt med Murens fald ramt af forelskelse. Hun valgte at tage chancen og flyttede hertil.

Det er nu længe siden. Samleveren er død og borte, hendes slægtninge bor i andre lande, og netværket udgøres udelukkende af offentlige personer – herunder mig. Hendes nervesystem er ramt af sikker uhelbredelig sygdom, og hendes funktioner falder støt. Konsultationen skulle sikre, at hun havde fået orden på alle de instanser, der er nødvendige i moderne håndtering af hendes tilstand. Patienten er, om end svækket, aldeles rasende.

Teamet på sygehuset, der er ansvarlig for tilstanden, havde udskrevet dyr medicin. Udgiften overstiger hendes økonomiske formåen, og de har ikke meldt tilbage vedrørende muligheden for tilskud. Ergoterapeuten, der skulle gennemgå hendes hjem, har ikke været der endnu. Patientforeningen har talt om en konsulent, men hun ikke har fået besked, om han kommer og besøger hende eller ej. Fysioterapeuten har sagt, at hun kan få 15 minutters træning tre gange om ugen, hvoraf halvdelen bruges til indledende snak. Hjemmesygeplejersken, hun havde forstået, skulle ringe til mig, har jeg ikke hørt fra. Med svag stemme og kraftig accent gør hun korsets tegn, mens hun fortæller, at hun er træt af, at alle taler og taler, men ingen handler.

Mentalt er jeg kastet tilbage mod væggen, men løsninger findes, og vi skilles med et blødt kram. Mit moderne instrumentarium består ikke blot af undersøgelser af patienten og doseringer af medicin. Det er i høj grad suppleret med et kompliceret kludetæppe af samarbejdspartnere. Eksemplet er komplekst og efterlader mig med en tvivl om, hvornår jeg opfylder mine mål som praktiserende læge.

De nationale mål
Besøget i Cuba viste præsentation af opfyldte mål, som alle syntes at kende til. Det kan godt være, at ordet femårsplan har fået lidt dårlig klang, men det kan også godt være, at den praktiserende læge kunne trives bedre med flere aftaler om mål. Historisk set var den praktiserende læge en mandlig læge. Han satte sig ned i et hus eller en lejlighed med medhjælpende hustru og klarede ærterne med at behandle og oplyse områdets befolkning uden de store hjælpemidler eller den store kvalitetskontrol.

Sidste salgsdato for den model er for længst udløbet. Fremtiden kræver andre og mere fleksible arbejdsvilkår på den ene side og på den anden side, at Danmarks 2138 enheder for almenpraksis arbejder sammen mod opnåelse af aftalte kvalitetsmål – ligesom Cuba.

At beslutte fælles mål er ikke bare af det onde, hvor lægens beslutninger om drift af egen virksomhed hæmmes. Det er en mulighed for at nå de mål, der er enighed om er fornuftige. Det tog lang tid, før alle praksisser blev elektronisk tilgængelige, men da kravet kom, skete det. Der gik lang tid, hvor håndtering af medicin, der skaber afhængighed, blev drøftet. Samtalen mellem læge og patient blev til tider en mærkværdig forhandling. Hvem kender svaret på korrekt ordination, når patienten klager over smerter, angst eller søvnproblemer?

Udfærdigelsen af ny vejledning i 2007 med kobling til anvendelse af kørekort fik umiddelbart forbruget til at falde markant. Et frisk pust fløj gennem konsultationen, og jeg kunne tage en fornyet drøftelse med patienten om anvendelse, bivirkninger og begrænset forbrug. Samtidig kunne vi følge vores egen reduktion gennem kvartalsmæssige opgørelser. Det samme gentog sig i 2009 vedrørende udmeldte regler for blodtryksnedsættende medicin. Så jeg ser frem til mere af samme skuffe – den øverste – tak.

Efter dagens arbejde sætter jeg mig til rette i bilens sæde, pladsen er god. Jeg vugger til cubansk salsa og skruer bilens indre temperatur op på 23 grader. Mørket sænker sig en almindelig vintereftermiddag i Danmark. Men der er stadig lys, og jeg ser i drømme lyst frem mod år 2020. Der er besøg af udenlandske læger i Danmark.

Jeg fremlægger på vegne af almen praksis de nationale mål, vi har nået. De er gode. Almen praksis er fortsat skattefinansieret. Antallet af enheder er halveret, og antallet af sygeplejersker og andet hjælpepersonale er fordoblet. Alle praksisser har elektroniske værktøjer, så de har et kvalificeret overblik af den tilknyttede population. Der er aftaler om, hvordan patienter, der falder ud af systemet, tilbydes opfølgning. Vi arbejder koordineret med udvalgte sundhedskampagner hvor Sundhedsstyrelsen, kommuner og de praktiserende læger spiller sammen. Det ser lyst ud. Der er stadige alvorligt syge patienter, der får alvorlige sygdomme, der kræver alvorligt svære løsninger – de får også en krammer.