Jan Cortzen berømmer i en Kronik 19. januar det svenske sundhedssystem. Det kan der være mange gode grunde til, og en positiv, personligt indhøstet erfaring fra en patient taler naturligvis altid sit eget sprog, som det er interessant at lytte til.

Samtidig med roserne til svenskerne for deres udstrakte service gør Cortzen kort proces med hele det danske sundhedssystem. Fortjent eller ufortjent?

LÆS OGSÅSveriges sundhedsvæsen er klasser over det danske

Meget kan naturligvis gøres bedre her vest for Øresund. Dagligt kan man følge med i overskrifter om massefyringer i hospitalssektoren, kuldsejlede kræftforløb og kritik mod lægevagten. Hvis man slugte det hele råt, kunne der være god grund til at hive teltpælene op og emigrere. Men er det så meget bedre andre steder, og kunne det tænkes, at der var noget, vi gjorde særligt godt her til lands?

Selv har jeg arbejdet som hospitalslæge i Sverige i flere år i 90’erne og har ved selvsyn kunnet konstatere, at man allerede dengang slog et stort slag for, at patienterne skulle opleve kontinuitet i deres hospitalsforløb. Der blev således gjort et stort nummer ud af, at man som patient så vidt muligt skulle tilses af den samme læge hver gang i det ambulante efterforløb.

Dette til glæde ikke bare for patienten, men sandelig også for lægen, som på den måde kunne følge med i resultatet af den behandling, hun selv havde sat i værk. Derved fik man som læge ekstra indsigt i, hvilke justeringer der kunne være tiltrængt, både hvad angik selve behandlingerne og informationen om dem. Det virker umiddelbart svært at finde nogle argumenter imod at etablere denne win-win løsning, som heldigvis også har vundet indpas på mange afdelinger herhjemme.

Hele denne manøvre kræver imidlertid, at man har en plan, konstant prioriterer den og har fokus på logistikken. Ingen plan er bedre end det svageste led. Hvis arbejdsstyrken er ustabil, hvis planlægningen underprioriteres eller forstyrres af idelige (om end muligt velbegrundede) omstruktureringer, sker det let, at veltilrettelagte forløb afløses af feberredninger, hvor kontinuitet bliver en luksus, der ikke er mulighed for.

Sammenhængende forløb er en skrøbelig størrelse, hvor god vilje skal omsættes til handling og struktur, for at det batter noget. Virkeligheden er altings prøve.

Men ét er hospitalssektoren, noget andet primærlægesystemet. Tilbage til Jan Cortzen. Man kan naturligvis på hans vegne glæde sig over, at han bliver grundigt undersøgt, og at de behandler ham godt på hospitalet.

Til gengæld lyder det, som om hver eneste læge i primærsektoren er ny og starter forfra. Det kan selvfølgelig være udmærket, hvis den første ikke var god eller grundig nok, men uden at gå i detaljer i Cortzens sygehistorie ville han jo i det danske sundhedsvæsen være mødt af sin egen læge, som efter al sandsynlighed ville have været den samme i alle år.

For i modsætning til Sverige, hvor vårdcentralerne mange steder betjenes af en strøm af skiftende vikarer, har Danmark et solidt korps af praktiserende læger, som hver dag året rundt betjener deres egne patienter.

Tilfredshedsundersøgelser, f.eks. ’DANPEP’, vidner om, at danskerne er særdeles glade for deres praktiserende læge. Så meget tyder på, at ’egen læge’ ikke er en, man må nøjes med – men en tillidsperson, som via en generalistbaggrund og et detaljeret, ofte mangeårigt kendskab til patientens syge- og livshistorie kan bringe orden i kaos.

Til dette kunne en skeptiker – som ofte er at finde blandt opinionsdannerne i medierne – indvende, at han da ikke kender sin egen læge. Han kunne hævde, at forestillingen om en familielæge hører hjemme i en længst svunden fortid, dengang dr. Hansen kom hjem til lille Mette, da hun havde mæslinger.

»Forkert«, lyder mit svar. Dr. Hansen lever endnu. Han er på banen over for de patienter, der lider af en kronisk sygdom, de svageste som har brug for at hitte vej i sundhedsjunglen, de sære som ikke har en diagnose, der passer til et lamineret flowchart – kort sagt alle dem, der ikke skriver kronikker i dagbladene.

Han er der naturligvis også til halsbetændelserne, de forstuvede ankler og andre ad hoc-undersøgelser, hvor der ikke er brug for at komme dybere ned i substansen af det enkelte menneske og dets livsvilkår.

Og da dr. Hansen har travlt og til stadighed skal prioritere de kostbare minutter, kan man ikke nødvendigvis se, hvad han kan og ved, hvis man er en af dem, der kommer hvert tredje år med en bullen finger eller et barn med mellemørebetændelse.

Det er et såre almindeligt og forståeligt fænomen, at man drager automatiske følgeslutninger ud fra sin egen virkelighed og tror, at det man selv oplever, også er det, andre oplever. Politikere og opinionsdannere kommer ifølge sagens natur ofte fra en ressourcestærk platform, hvor man er vant til selv at skaffe sig det, man tror, at man har brug for, også inden for sundhedssystemet.

I Sverige er »patienten er i centrum, lægen ringer til tiden – og det er effektivt«, skriver Jan Cortzen. Vårdcentralerne holder weekend- og aftenåbent ligesom supermarkederne og Bilprovningen. Når du ruller din Volvo ind over smøregraven, kan du selv springe op på lejet til et 50.000 km-eftersyn, samtidig med at du alligevel skal handle stort i Hemköp. En besnærende vision – eller har denne ultimative servicedrøm mon en bagside?

Enhver kan se, at dr. Hansen definitivt har fået baghjul i denne version af sundhedsvæsnet. Ingen vil vel trods alt forlange, at den stakkels mand sidder parat fra kl. otte om morgenen til otte om aftenen for at betjene sine kunder. For nu er det sundhedskunder og ikke patienter, der kommer i hans butik, hvor kontinuiteten for længst er gået tabt på bekostning af serviceideologien.

Afløseren for Hansen er mange steder blevet et stafetkorps af læger fra mange forskellige lande, som naturligvis gør, hvad de kan, og de fleste af dem gør det sikkert ganske glimrende. Og hvis man aldrig selv har mødt dr. Hansen, savner man ham jo heller ikke, når han er væk.

For nogle år siden tog jeg for afvekslingens skyld en måneds orlov fra min praksis i Danmark og fik job som vikar for en distriktslæge i en svensk vårdcentral, relativt højt mod nord. Det var en lille provinsby uden for rækkevidde af de større byer, og derfor var mandskabsproblemet ganske betydeligt. Der var én fast læge ud af fire stillinger, resten var besat med folk i kortere ansættelser.

Arbejdsdagen var lang, men som læge fra Danmark undrede man sig lidt over, at der kun var syv patienter sat til om dagen.

Hvad skulle man lave resten af tiden? Den faste læge havde oven i købet en patientfri dag om ugen. Lønnen var fast, både som vikar og fastansat. Recepter skulle udfyldes i hånden, og det tog lang tid. Journalerne var stadig på papir, og der var ikke pc i alle rummene, selv om de var veludstyrede med allehånde tekniske finurligheder såsom øremikroskoper og andet fornemt udstyr, som ingen havde brugt så langt tilbage, man kunne huske.

Også tilbageringninger til folk var der afsat en god time til. Der var bestemt udmærkede samtaler imellem, om end ’effektivt’ var nok det sidste ord, jeg ville bruge om det, set fra et lægeligt perspektiv.

Men efter nogle dages abstinens, hvor det kvikke danske tempo med 25 patienter om dagen var blevet afløst af en langt roligere kadence, blev jeg selv smittet af stemningen omkring mig. En ekstra, akut patient kom lidt på tværs af mine planer – jeg skulle jo have ordentlig tid til at ringe – og desuden kunne det måske vente til i morgen?

De enkelte patienter var der en halv time til. Luksus i forhold til det kvarter, jeg er vant til, men jeg kendte dem jo ikke og startede forfra med Adam og Eva hver gang. Dette i modsætning til vilkårene i min egen praksis – der tager vi tråden op, hvor vi slap den sidst. Så selv om tiden i den enkelte konsultation i Sverige var dobbelt så lang, kunne det være svært at få fuldstændigt overblik.

Der manglede ofte undersøgelser for den pågældende lidelse, som det kunne være nødvendigt at sende patienten videre til. Patienterne tog det gerne som tegn på stor klogskab fra lægen at blive sendt videre, men jeg vil ikke selv lægge hovedet på blokken på, at det alle gange var strengt nødvendigt. Tiden går så dejligt med undersøgelser. Alle er glade, og det vidner tilsyneladende om stor effektivitet.

Hjemme i Danmark har jeg min pc og hele netværket på plads. Jeg ringer ofte til kolleger på hospitalerne og spørger dem til råds og kan på den måde sikre mig, at det enkelte forløb bliver langt mere effektivt. Men mon det alle gange ser sådan ud for lægmand?

En særlig gruppe var ’sjukskrivningarne’. Patienter med stress, bevægeapparatslidelser og depressioner kom for at få forlænget deres sygemelding. Uden kendskab til hverken patienten, dennes netværk, arbejdsområde eller hvilke rehabiliteringstiltag, der fandtes i nærheden, var det helt umuligt at komme med et relevant modforslag til fortsat sygemelding.

Dette i modsætning til Danmark, hvor lægen, baseret på det personlige kendskab til patienten, har helt andre muligheder for at få ham eller hende ind i et konstruktivt, fremadrettet forløb. I den svenske provinsby glædede de lidet forvænte patienter sig, når de fik held til at se den samme læge to gange, hvis de forstod, hvad han sagde. Det lykkedes for en af de andre udenlandske kolleger at have et lille forløb med en patient, som fattede stor tillid til ham.

I slutningen af den tredje konsultation spurgte han håbefuldt: »Får jag träffa Doktorn igen?« Men svaret var desværre nej – en uge efter var fuglen fløjet.

Herhjemme vidner stakkevis af rapporter om patientforløb, kræftpakker, hjertepakker etc. om, at der er fokus på at optimere det sammenhængende sundhedsvæsen. Informationer om nye tiltag bliver spyet ud i én lind strøm. Samtidig er der kommet flere aktører på banen i form af privathospitaler og andre klinikker, der udspringer af private sundhedsforsikringer. Aldrig har tilbudspaletten været mere mangfoldig og fragmenteret og aldrig – min påstand – har der været mere brug for, at nogen holder sammen på trådene.

Tabt information er i det hele taget et stort problem i informationssamfundet. Den ulykkelige ’Christian-sag’, som gav anledning til hele vagtlægekulegravningen handlede også om vigtig information, der forsvandt i mængden af oplysninger. Heldigvis viser Sundhedsstyrelsens nyligt udkomne rapport, at befolkningen som helhed har tillid til vagtlægesystemet, og at de roligt kan have det.

For denne ordning (som de må kikke i vejviseren efter i Cortzens Tomelilla) giver hele befolkningen mulighed for at komme i kontakt med en læge døgnet rundt og sågar få et sygebesøg, hvis de bliver akut syge. Det betyder, at deres egen læge er til rådighed i dagtimerne.

Problemet er jo, at hvis lægen sidder til rådighed for allehånde serviceydelser i weekenden og aftentimerne, kan han ikke samtidigt være der for de svageste af sine patienter, som har behov for ham (og hans detaljerede viden om dem) i dagtiden. Behovet for sundhedsydelser skal således være det afgørende frem for efterspørgsel i rendyrket form, hvis ikke de mest ressourcestærke skal have endnu et forspring i forhold til mindre heldigt stillede. Og så har vi slet ikke talt om prisen.

Hvis vi mener noget med de fine ord om fri og lige adgang til sundhedsvæsenet, værner vi om det, der stadig fungerer i vores eget sundhedssystem. Vi bør absolut kigge over skulderen hos naboer og andet godtfolk og kopiere, hvad der er godt.

På et mere overordnet plan kunne man godt ønske sig, at slingrekursen i forhold til skiftevis øgede produktionskrav og fyringsrunder i hospitalssektoren ophørte. Lettere og hurtigere adgang til relevant diagnostik står også på ønskesedlen, ligesom smidigere forløb, lige fra patienten sendes på sygehus og kommer hjem til sin egen læge igen efter fuldendt mission.

I Danmark har vi den nordiske førertrøje inden for den såkaldte praksiskonsulentordning. Det er praktiserende læger, som i et antal timer om ugen er frikøbt af regionen til at optimere sammenhængen i patientforløbene mellem de enkelte hospitalsafdelinger og praksissektoren. Så selv om vi naturligvis også fremover skal lægge os i selen for at opnå forbedringer, er der grund til at være glad for et effektivt dansk primærlægesystem, hvor kontinuiteten er langt bedre end i Sverige. I Danmark kan man træffe den samme læge igen, når det gælder.

Og hvis man skulle være i tvivl, om det har nogen betydning, kan man lytte til professor Barbara Starfield fra John Hopkins University, som baserer sine udtalelser om det optimale sundhedsvæsen på omfattende global epidemiologisk evidens.

Almen praksis skal være første indgang til sundhedsvæsenet, være tilgængelig og så vidt muligt bygge på en kontinuerlig relation mellem behandler og patient, således at patientens egne ord og agenda ikke drukner i det moderne sundhedssystems mange andre konkurrerende dagsordener. Den medicinske fagkundskab i praksis skal være leveringsdygtig i de fleste ydelser og identificere de tilstande, der kræver viderehenvisning.

Endvidere er den koordinerende rolle essentiel for at undgå fejl, overflødige undersøgelser og ditto omkostninger. Med andre ord: fokus på hver enkelt patients problem eller problemkompleks frem for diagnosen som isoleret størrelse. Og så tyder tallene på, at det især er den dårligst stillede del af befolkningen med flere kroniske sygdomme, som har gavn af en primærsektor, der fungerer efter disse principper.