En psykisk syg mand blev i april indbragt i svært bevidstløs tilstand til det psykiatriske afdeling på Frederiksberg. Manden havde i sit eget hjem fået en voldsom dosis beroligende medicin efter samme model, som har været anvendt på Psykiatrisk Center Glostrup.

Behandlingen var udført af klinikchefen fra Psykiatrisk Center Glostrup, der i sin fritid kører for regionens psykiatriske udrykningstjeneste.

Personalet på den psykiatriske afdeling på Frederiksberg blev chokeret over at få den bevidstløse patient ind og anmeldte sagen anonymt til Sundhedsstyrelsen, der nu er i gang med at undersøge den.

»Umiddelbart synes jeg, forløbet lyder underligt, men jeg kan ikke udtale mig om sagen, før vi har undersøgt den«, siger Sundhedsstyrelsens tilsynschef, Anne Mette Dons.

Vagt bør overvåge patient
Den psykisk syge mand havde fået en stor dosis af det beroligende middel Midazolam, der normalt bruges i forbindelse med bedøvelse af patienter, der skal undersøges eller opereres for mavesår.

Psykiatrisk Center Glostrup tog som noget nyt sidste år midlet i brug over for opkørte psykotiske patienter. Midlet får, når det anvendes i store doser, patienten til at synke sammen, og patienten skal derfor have en vagt, der overvåger puls, blodtryk og iltoptagelse.

Efter Politikens omtale af sagen i sidste uge, har Sundhedsstyrelsen bedt Region Hovedstaden om at stoppe brugen af Midazolam til psykiatriske patienter, indtil det er undersøgt. Midlet var ellers også taget i brug på andre afdelinger.

Sagen fra Frederiksberg er det første kendte eksempel på, at metoden også er brugt uden for en psykiatrisk afdeling.

Episoden er blevet indberettet som en utilsigtet hændelse. Det fremgår af et notat om hele sagen med overmedicinering af psykiatriske patienter, som Region Hovedstaden har udarbejdet.

Ingen instrukser om stoffet
Ifølge Politikens oplysninger har personalet indberettet, at manden blev indbragt i »svært bevidstløs« tilstand.

»Patienten var blevet pumpet med Midazolam forud for indlæggelsen og var hos os ved at dø på grund af manglende vejrtrækning«, skriver en ansat i indberetningen til Sundhedsstyrelsen.

Situationen for de ansatte blev ekstra ubehagelig, fordi de ikke havde erfaring med stoffet, og fordi »de ingen besked fik« om det, da patienten blev afleveret af udrykningstjenesten.

»Der forelå ingen instrukser i Region Hovedstaden om, hvordan en sådan patient skulle observeres«.

Overlæge Lars Martin Nielsen, der er leder af den psykiatriske udrykningstjeneste, vil ikke udtale sig om sagen, da han er blevet bedt om at redegøre for den over for Sundhedsstyrelsen.

Han kan dog oplyse, at manden blev behandlet og flyttet til anden afdeling og i dag »lever i bedste velgående«.

Sundhedsstyrelsens tilsynschef, Anne Mette Dons, siger, at »brug af beroligende medicin med tvang ikke kan ske andre steder end på de psykiatriske afdelinger«.

Behandlingen skal derfor have været frivillig for at være lovlig. Og »i så fald skal der foreligge informeret samtykke fra patienten, og det skal fremgå af journalen på hvilket grundlag, det er sket«.

Psykiatrisk Center Glostrup har i en præsentation til andre centre anbefalet brug af Midazolam i doser, der ligger på det dobbelt af vejledningernes maksimum. Og tilføjet, at behandlingen kan gentages, hvis den ikke virker første gang.

Klinikchef Søndergård har, siden sagen blev bragt frem, ikke ønsket at udtale sig.