»Vi styrter. Det kan ikke være rigtigt. Men hvad sker der?«.

Sådan sagde andenpiloten, to sekunder før Air France flight AF447 med 228 passagerer om bord styrtede i havet mellem Sydamerika og Afrika i 2009.

Alle ombordværende omkom.

Den franske havarikommission BEA har i dag udgivet sin endelige rapport om styrtet, og den konkluderer, at forkerte reaktioner på en teknisk fejl betød, at piloterne fløj flyet i havet, uden nogensinde at forstå, hvad der skete.

BAGGRUNDLæs rapporten her (eksternt link, pdf, engelsk)

»Piloterne var i en tilstand af næsten total kontroltab med situationen«, sagde ledende havariinspektør Alain Bouillard ved præsentationen af rapporten.

Stoler for meget på computere
Det var en relativt banal og kendt fejl på en tiliset hastighedsmåler og deraf forvrøvlede computerbeskeder til piloterne, som resulterede i en flykatastrofe, som kunne være undgået, hvis piloterne havde afkodet situationen.

»Piloter for en generation siden ville have gjort det og forstået, hvad der skete, men piloterne på AF447 var så skolet i at stole på computeriserede systemer, at de ikke var i stand til det«, siger William Voss, præsident for Flight Safety Foundation, til Fox News.

ANIMATIONCNN har lavet en animation af styrtet (eksternt link, videoen ligger over artiklen)

»Dette er ikke et problem begrænset til Air France eller Airbus. Det er et problem, vi ser i hele verden, fordi piloter oplæres i at behandle computernes data som sandhed i stedet for at sammenligne det med den underliggende information«, siger han.

Pilot steg da han skulle have dykket
Situationen, som førte til styrtet, begyndte kort tid efter, at kaptajnen på Airbus 330 flyet på vej fra Rio de Janeiro til Paris trådte ud af cockpittet for at få sig en lur.

Det var almindelig turbulens over Atlanterhavet, hvor vejrsystemer tørner sammen, og piloterne var netop ved at afvige til venstre for at mindske bevægelserne i flyet, da det tilisede fartrør sendte fejlagtig information til autopiloten, som koblede fra.

LÆS OGSÅUndervandsrobot finder del af sort boks to år efter flystyrt

Piloten, som styrede, kunne ikke finde hoved og hale i advarslerne, og rettede næsen på flyet op ad, trods flere advarsler om et såkaldt stall, som betyder at flyets fart er for lav til, at vingerne bærer.

Den korrekte reaktion på et stall er i stedet at pege flyets næse nedad for at få fart på det, hvorefter det kan reddes ud af stallet.

Passagererne hørte aldrig fra piloterne
Det misforståede forsøg på at stige blev katastrofalt - det betød at flyet fløj langsommere og langsommere og derfor begyndte at styrte til jorden, uden at piloterne, som fløj i mørke og fik modstridende informationer fra flyets systemer, forstod faren.

Heller ikke kaptajnen, som kom tilbage i cockpittet et minut inde i forløbet, formåede at gennemskue situationen før til aller sidst, da det var for sent.

LÆS OGSÅAir France-flystyrt havde flere årsager

Dermed styrtede flyet, som under stigningen var nået op i 11½ kilometers højde, de næste tre et halvt minut med 3.000 meter i minuttet, indtil det ramte vandoverfladen.

Alle ombordværende døde på stedet, uden at passagererne undervejs hørte noget fra cockpittet.

Forstod ikke at de styrtede
I rapporten, som peger på fejl fra både flyfabrikanten Airbus og flyselskabet Air France, kommer havariefterforskerne med 25 sikkerhedsanbefalinger oven i de 25 anbefalinger, som har optrådt i foreløbige rapporter.

Mange af dem har at gøre med piloternes træning, som ikke var god nok, ligesom piloterne heller ikke kommunikerede effektivt indbyrdes. I udskriften fra den sorte boks nævner piloterne for eksempel ikke stall-advarslen en eneste gang.

LÆS OGSÅAirbus efter flystyrt: Udskift sensorerne

»Trods vedholdende symptomer forstod mandskabet aldrig, at de var i en stall-situation og gennemførte dermed heller aldrig manøvrer for at komme ud af den«, fremgår det af rapporten.

Rapporten har dog også kritik af Airbusflyets systemer og deres fejlmeldinger, som var for svære at afkode.

Flyet fungerede til det sidste
Ud over den tilisede fartmåler, som siden er blevet udskiftet på alle Airbus-fly, fejlede flyet til gengæld ikke noget.

Motorerne kørte stadig, og flyets kabine forblev tryksat, indtil det ramte havoverfladen, tilsyneladende i stykke.

Rapporten fra den franske Havarikommission er den sidste tekniske rapport om det mystiske styrt i 2009.

I næste uge bliver en retlig rapport, som skal placere ansvar for flykatastrofen, præsenteret for de 228 dræbtes efterladte.