V og S kræver færre fejl på sygehuse: Lær nu af hinanden!

Der bliver begået for mange alvorlige fejl i det danske sundhedsvæsen. Hospitaler, ambulancer, praktiserende læger, apoteker, hjemmepleje med flere er alt for dårlige til at lære af hinandens fejl. De skal gøre det bedre.

Sådan lyder reaktionen fra de to største partier på Christiansborg, Venstre og Socialdemokraterne. De reagerer på baggrund af nye tal fra Patientombuddet, der viser, at der sidste år blev registreret 181.280 såkaldt utilsigtede hændelser i behandling og pleje af patienterne.

Det svarer til, at der bliver begået en fejl hvert tredje minut - hver dag, året rundt.

Tusindvis af fejl med alvorlige skader De fleste af fejlene medfører ingen skade på patienterne, men samlet set var der flere tusind fejl, som kategoriseres som alvorlige. Det dækker over permanente skader, som kræver indlæggelse, behandling hos en praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Herunder falder også skader, der kræver akut livreddende behandling. Fejl koster også menneskeliv.

Patientombuddet konstaterer, at det er samme type fejl, der bliver begået år efter år. Eksempelvis blev der registreret 90.000 fejl i forbindelse med, at patienter skal have medicin.

Det dækker over alt fra banale fejl, der ingen konkret betydning har for patienterne, til alvorlige fejlmedicineringer. Eksempelvis kom det frem i sidste uge, at omkring 100 patienter med prostatakræft har fået forkert dosis kræftmedicin. Tre patienter kan være døde af fejlene i kemoterapien.

LÆS ARTIKEL

Ifølge Patientombuddet tyder en ensartet fordeling af fejl gennem årene på, at sygehuse, kommuner og andre ikke er særlig gode til at lære af hinandens fejl og forebygge, at de sker. Det var ellers selve intentionen, da databasen over fejl i sundhedsvæsnet blev sat i værk for omkring 10 år siden.

Langt fra holdning til handling
Venstres sundhedsordfører, Sophie Løhde, kalder udviklingen »helt uacceptabel«.

»Der er åbenbart langt fra de fine intentioner til, at ledelsen ude på sygehusene og andre steder prioriterer sikkerheden højere og gør en større indsats for at nedbringe disse fejl, der skønnes at koste flere tusind mennesker livet om året. Vi er simpelthen nødt til fra politisk side helt at gentænke den måde, vi har indrettet systemet på, så vi sikrer, at alle dele af sundhedsvæsnet lærer af de fejl, der bliver begået andre steder«, siger Sophie Løhde.

Hun glæder sig over, at der gennem årene er sket en ændring i kulturen i sundhedsvæsnet, så personalet ikke længere er bange for at »blive slået oven i hovedet«, hvis de begår fejl, men i stedet er åbne omkring det for at lære. Sophie Løhde mener, at der er en tendens til, at sygehuse hellere vil tage over på den anden side af kloden og se, hvordan sygehusene er indrettet der, i stedet for at lære af, hvordan nabosygehuset har indrettet sig for at højne patienternes sikkerhed.

LÆS OM FEJLENEher(eksternt link)

Sophie Løhde, I havde regeringsmagten i ti år, hvorfor fik I ikke styr på det?

»Vi fik i høj grad styr på det. Vi fik lavet et system, så fejl bliver registreret. Vi har vendt kulturen, så det er okay at indrømme fejl. Så man skal være meget vaks ved havelågen, hvis man vil sige, at vi ikke gjorde noget i vores tid. Vi anerkender dog, at sygehuse og andre skal være bedre til at lære af hinandens fejl. Vi må stoppe op og tænke over, hvordan de gode intentioner om at lære af hinanden bliver til virkelighed«, siger Venstres sundhedsordfører.

Socialdemokraterne ønsker 'vidensdeling'
Flemming Møller Mortensen er sundhedsordfører for Socialdemokraterne og uddannet sygeplejerske med flere års erfaring fra såvel sygehuse som medicinalindustri.

»Jeg ved, hvor komplekst det er«, siger han og fortsætter:

»Der skal ske en vidensdeling på tværs af de lægelige specialer. Jeg ved ikke, om det fungerer godt nok i dag. Så regionerne må tage kritikken til sig og spørge sig selv, hvordan de kan gøre det bedre? Er der nogen regioner og specialer, som har fået det til at fungere? Det kunne jeg forestille mig. Det må vi høre regionerne om«.

Hvad vil du selv gøre?

»Jeg kan ikke se, hvad vi kan gøre. Det er regionerne, der skal løfte den opgave«.

Men ansvaret falder vel tilbage på politikerne på Christiansborg, der har etableret dette system med indrapportering af fejl?

»Det er ikke så enkelt. Vi skal holde et skarpt øje med det og få det evalueret. Vi skal have fat i dem, som bedst ved, hvordan man lærer af fejlene. Vi har faktisk rigtig gode eksempler på steder, som gør noget, der virkelig batter, for at fjerne fejlene. Deres erfaringer skal bredes ud«.

Sagen lander hos den nye sundhedsminister
Hvad er dit ansvar?

»At have fokus på det«.

Hvad vil det sige?

»At sørge for, at der bliver evalueret på det«.

Men Patientombuddet har jo allerede sagt, at sygehuse, apoteker, læger med mere er for dårlige til at lære af andres fejl?

»Jeg kan ikke konkludere noget andet end Patientombuddet. Jeg vil det bedste for patienterne. Vi må prøve at få folk til at tale sammen, så de bedste erfaringer kan blive delt«.

LÆS ARTIKEL

Hvad vil du konkret gøre?

»Jeg vil diskutere det her med den nye sundhedsminister (Nick Hækkerup, red.) efter vinterferien. Fejlene er forbundet med stor menneskelig lidelse og store økonomiske udgifter. Jeg vil håbe, at der er tilstrækkeligt inticament til, at ledelserne lokalt snakker med hinanden. Ellers må vi ændre systemet«, siger Socialdemokraternes sundhedsordfører, Flemming Møller Mortensen.

Regioner: Vi er i fuld gang

Formand for Danske Regioners Sundhedsudvalg Ulla Astman (S) siger, at regionerne allerede løfter en stor opgave nu.

»Inden for tryksår, medicintjek, sikker kirurgi, sikre fødsler, blodforgiftning og andre infektioner er vi i fuld gang med at brede erfaringerne ud, og det skal implementeres overalt inden for tre år. Jeg forventer, at det fører til færre fejl på disse områder. Så kan der selvfølgelig opstå fejl inden for andre områder, og det må vi så tage fat på«, siger Ulla Astman.

Angående samarbejdet på tværs af sygehuse og regioner er der en forhindring indbygget i systemet, mener hun.

»I den enkelte region kan vi ikke se, hvilke indrapporteringer der er om utilsigtede hændelser i andre regioner. Nogle gange samler Patientombuddet så en række utilsigtede hændelser i en rapport, som så bliver sendt bredt ud. Men måske er det ikke nok. Jeg har noteret mig, at Patientombuddet vil blive bedre til at brede erfaringerne ud over hele landet, og det er jeg tilfreds med«.