Du har ingen artikler på din læseliste

Hvis du ser en artikel, du gerne vil læse lidt senere, kan du klikke på dette ikon

Så bliver artiklen føjet til din læseliste, som du altid kan finde her, så du kan læse videre hvor du vil og når du vil.

Læs nu
Du har ingen artikler på din læseliste
Artiklen er føjet til din læseliste Du har ulæste artikler på din læseliste

Næste:
Næste:
PRIVATFOTO
Foto: PRIVATFOTO
Sundhed
Læs artiklen senere Gemt (klik for at fjerne) Læst

Region: Når alle huller i osten er samme sted, går det galt

Region Hovedstaden hanker op i rutiner, efter at mand mistede livet til en kødædende bakterie.

Sundhed
Læs artiklen senere Gemt (klik for at fjerne) Læst

Efter en ganske banal knæoperation fik Henrik Winther voldsomme smerter i benet. Han og kæresten slog alarm til sundhedsvæsnet en halv snes gange i den efterfølgende uge. Det hjalp ikke: Henrik Winther døde i en eksplosion af kødædende bakterier.

Nu erkender Region Hovedstaden, at der skete flere fejl og har strammet sine instrukser:

Koncerndirektør i Region Hovedstaden Svend Hartling: Efter sagen om Henrik Winthers død strammer I nu op på instrukserne, så mennesker med meget stærke smerter, »som ikke har nogen plausibel forklaring«, skal vurderes på hospital. Hvorfor er det nødvendigt at skrive det til jeres ansatte?

»Det er en form for reminder om, at man skal have i baghovedet, at der kan være tale om en sjælden tilstand. Det kan være nekrotiserende fasciitis (kødædende bakterier, red.) eller en graviditet uden for livmoderen. Det er ikke altid bare blindtarmsbetændelse eller kolik. Det skal selvfølgelig ellers sidde i de ansattes beredskabs-dna, men instruksen hjælper til at hive det op«.

I understreger nu også over for personalet, at læger efter at have bestilt en prøve i en akut sag – det kan være en blodprøve – skal huske at læse resultatet bagefter. Det skete jo ikke i denne sag, men hvorfor er der brug for en generel instruks om noget så banalt?

»Ja, det kan du godt spørge om, men vi prøver i en travl hverdag at hjælpe dem med at få nogle rutiner ind under huden, så det netop ikke bliver glemt. Det bliver lidt nemmere, når vi ruller en elektronisk sundhedsplatform ud, der sender besked til personalet, hvis et prøvesvar er meget skævt«.

Her var der tale om en mand, der havde et betændelsestal, der lå 50 gange over det almindelige. Den slags skal jo fanges?

»Ja, man kunne dog ikke af prøven se, hvilken infektionstilstand der var tale om. Men det var tydeligt, at der var tale om en massiv irritation, der burde være undersøgt nøjere«.

Desuden erkender I, at der i denne sag har været samtaler mellem borgerne og Akutberedskabets medarbejdere, hvor de ansatte er kommet med »bemærkninger af ikke sundhedsfaglig karakter, som i situationen ikke er passende eller relevante«, skriver I – og beklager. En ansat hos jer siger i telefonen om et menneske, der råber i smerte, at det er godt, han ikke skal føde børn. Det vil I imødegå ved at »øge fokus på hensigtsmæssig kommunikation«. Hvad betyder det?

»Vi har i forvejen fokus på netop det. Vi gennemlytter mere end 240 opkald om måneden og tager fat i de medarbejdere, der bruger uhensigtsmæssige kommentarer. Hvis de altså gør det. Rigtig mange kommentarer kan være gode i kollegial sammenhæng eller over for venner og andre, man kender godt. Men over for mennesker i en sårbar situation skal man ikke komme med den slags unødige kommentarer. Det indskærper vi«.

I bare denne ene sag er der tilsyneladende begået en række fejl. Hvordan kan det overhovedet ske?

»Når man taler patientsikkerhed, kan det ske, at alle huller i osten er lige over for hinanden. I en anden lignende sag ville bare én mere korrekt handling undervejs have ført til et andet resultat«

Du mener, det bare er uheld i uheld og ikke et generelt problem i systemet?

Annonce

Artiklen fortsætter efter annoncen

Annonce

»Ja, når alle alle huller i osten ligger det samme sted, kommer katastrofen. Gennemgår man denne sag fra A til Z er der flere steder, hvor den uheldige udvikling kunne være stoppet, hvis nogen havde grebet ind«.

Man kan godt frygte, at mange i sundhedsvæsnet læner sig for meget op ad det, andre har gjort eller undladt at gøre, i stedet for at tage selvstændig stilling?

»Vi bliver ofte kritiseret for det modsatte. At vi bliver ved med at spørge til det samme igen og igen, men det gør vi for at revurdere sagen, og det er man skolet til: at se sagen forfra igen, og ikke bare tage udgangspunkt i det, som andre har vurderet«.

Men det er tydeligvis ikke sket i denne sag. Har I i ledelsen ikke anledning til at se på jer selv og vurdere, om det system, I har skabt, fungerer godt nok?

»Vi har i ledelsen fokus på netop den her slags problemer. Vi er i gang med en forenklingsproces, som går ud på, at patienter og pårørende i højere grad skal styre forløbet, og at vi skal høre på, hvad de siger, og tage det for gode varer«.

Læs mere:

Annonce

For abonnenter

Annonce

Podcasts

Forsiden