»Vi så begge piller - de så helt ens ud«

»Det var jo lige mig, de ville have fat i«.

Sådan siger 75-årige Erik Mogensen om den annonce i Fyens Stiftstidende han så for snart fem år siden.

Lægerne på Odense Universitetssygehus søgte mænd med langvarige kroniske knæsmerter, der skulle afprøve et nyt smertepræparat. Den tidligere flymekaniker i flyvevåbnet døjede med smerter i højre knæ, efter et nyt knæled ikke havde givet det ønskede lindrende resultat. Tværtimod.

»Jeg tog en fandens masse piller. Først ibuprofen, men de virkede kun kortvarigt. Så fik jeg nogle ordentlige moppedrenge på 600 mg, sådan noget gigtmedicin. Det hjalp heller ikke. Jeg fik at vide, at jeg måtte lære at leve med mine smerter. Derfor var jeg så glad, da jeg så annoncen, måske et nyt lægemiddel kunne hjælpe mig«, siger Erik Mogensen fra sit hjem i Otterup på Fyn.

I efteråret 2011 tog han fornøjet ind til mødet med projektsygeplejersken på lægemiddelforsøget i Odense. Han fik at vide, at nogle af forsøgsdeltagerne ville få den nye, rigtige medicin, andre ville få kalktabletter, såkaldt placebo eller snydemedicin.

Hverken forsøgsdeltagere eller forskerne vidste hvem, der fik hvad. På den måde skulle videnskabsfolkene undersøge, om den nye medicin havde en egentlig beviselig effekt.

»Vi så begge piller. De så helt ens ud«, siger Erik Mogensen.

Hurtigt oplevede smertepatienten en gunstig effekt.

»Det var sgu nogle gode piller, tænkte jeg. Mine smerter blev mindre«, siger han.

Faktisk virkede medicinen så godt, at Erik Mogensen lidt kækt valgte i ti timer hver dag over fire dage at anlægge et 40 m2 stort flisegulv for en tidligere kollega i flyvevåbnet.

»Bagefter gjorde det altså bare skide ondt. Jeg pressede nok knæet lidt for meget, så jeg tog den med ro bagefter, og så blev smerterne heldigvis igen mindre«, forklarer Erik Mogensen.

Da forsøget var slut fik Erik Mogensen et mindre chok. Han havde i hele perioden fået kalktabletter, placebo, snydemedicin.

»Ja, den er sgu god med dig, sagde jeg til projektsygeplejersken, for de hjælper jo. Så giv mig bare nogle flere. Men bagefter tænkte jeg, hvad fanden sker der? Jeg overvejede, om jeg havde brugt mit knæ mindre, så det var derfor, det ikke længere gjorde så ondt, men det synes jeg ikke. Så tænkte jeg, om det var rent psykisk, at jeg bildte mig ind, at pillerne virkede, for jeg følte jo effekt. For de virkede i den periode, jeg var i behandling, smerterne aftog«, siger han og fortsætter:

»Den dag i dag kan jeg sgu ikke forklare det. Det må nogle psykologer eller læger hitte ud af, for det må vel være en eller anden form for indbildning, når jeg bare spiste kalk. Noget oppe i den øverste etage, der har spillet ind«.

Placebo er effekten af ingenting

Førende forskere i placebo og placeboeffekt har måske en forklaring.

Hjernen er nemlig udstyret med den helt store forventningsmaskine, der kan modulere vores oplevelser af kroppens signaler – enten i positiv eller negativ retning.

Det forklarer professor i almen medicin Frede Olesen, Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet, der netop i denne uge har holdt åbningsforelæsning om placeboeffekter ved de praktiserende lægers årsmøde i England.

»Der er et helt apotek i os alle. Kroppen kan ikke tænke kræftceller og andre mekaniske sygdomme væk, men vi har i hjernen mekanismer, som kan aktivere kroppens egne 'medikamenter’, og de er i stand til at modificere graden af symptomer for eksempel smerter, træthed og angst og den slags«, siger han.

Evnen til i en vis grad at styre sine symptomer er ifølge professoren forskellig fra person til person.

»Vi kender det alle fra vores dagligdag, hvor vi kan opleve smerter vidt forskelligt alt efter, hvordan man ellers har det, og hvor bekymret man er for det, der udløste smerten. Derfor spiller vores personlige oplevelser af symptomer en langt større rolle for oplevelse af vores sundhedstilstand, end vi læger måske har troet de seneste 20-30 år, hvor vi har været meget mekanisk biologisk fokuserede«.

Smerte og andre symptomerne efter for eksempel et lårbensbrud eller kræft er altså ikke en objektiv, ensartet størrelse, der bearbejdes på samme måde i alle menneskers hjerner ud fra de signaler, hjernen modtager fra det syge sted.

Hjernen kan individuelt forstærke eller formindske oplevelser af kroppens signaler, forklarer professoren, der understreger, at man endnu ikke ved hvorfor.

»Den enkelte spiller altså selv en central rolle for oplevelsen af kroppens symptomer. Er man angst og bekymret og sidder i timevis og fokuserer på sine smerter, kan det virke selvforstærkende. Jeg siger ikke, at folk eksempelvis bilder sig deres smerter ind. Smerten er reel, men jeg siger, at patienten også selv har en indflydelse på, hvordan de oplever deres symptomer – og det er jo for mange et ret provokerende budskab«, siger han.

Behandleren er også medicin

Professor Frede Olesen forklarer, at moderne forskning i placeboeffekt meget klart viser, at ’lægen eller behandleren er et medikament’, der sammen med patienten selv kan have afgørende indflydelse på graden af de oplevede kropslige symptomer.

»Det yderst spændende er, at man nu på hjernescanninger og lignende kan påvise, at lægen eller anden behandler øver den indflydelse. Vi kan med andre ord nu vise, at den gode, tillidsskabende læge kan medvirke til at hjernen frigør symptomdæmpende stoffer. Der er for mig ingen tvivl om, at jeres smertepatient (Erik Mogensen red.) reelt har oplevet mindre smerter, fordi kroppen har frigjort hans egne smertedæmpende stoffer«, siger han.

Placeboforskning har også påvist, at såkaldt falsk akupunktur, hvor nåle ikke gennemtrænger huden, almindelig akupunktur og ægte kinesisk medianstyret akupunktur har stort set samme effekt. Rigtig akupunktur virker altså ikke bedre end placeboakupunktur, men det virker - ofte også bedre end smertepræparater, forklarer Frede Olesen.

»Det skyldes, at patienterne i dag i vor kulturkreds generelt accepterer den form for ritualer som behandling, og derfor i mødet med behandleren selv frigør de symptomlindrende stoffer i hjernen. Behandleren, lægen eller den alternative er altså mere central, end vi læger nok har villet være ved for mange folks lidelser«, siger Frede Olsen og fortsætter:

»Patienter, der føler sig set, får et bedre sygdomsforløb, end patienter, der føler, at lægen eller behandleren ikke lytter. Uanset om lægen gør noget eller ej. Så behandling er ikke kun den medicin, som lægen giver, men også selve mødet med lægen og hele konteksten omkring behandlingen. Det er denne samlede virkning man kalder placebo- eller konteksteffekten«.

Det kan ifølge Frede Olesen også forklare, hvorfor mange oplever store symptomlindrende effekter i mødet med såkaldt alternative behandlere, hvor der i ren traditionel naturvidenskabelig forstand ikke burde være effekt.

Han understreger dog, at mange sygdomme er rene kropsligt biologiske fejl såsom kræft, blodpropper eller brækkede ben. Her kan troen på effekt ikke flytte bjerge, og derfor skal behandleren være »en topprofessionel operatør eller anden biomekanisk behandler – ellers ender det ifølge ham i kvaksalveri«, siger han.

Placeboeffekter er derfor alene et interessant fænomen i forbindelse med menneskers oplevelser af deres kropslige symptomer, og hvordan de så bliver bearbejdet i hjernen.

»Patienten kan selv være både sin egen medicin, men også forværre oplevelserne af sygdom«, siger han.

Jo flere og mere angstvoldende oplysninger patienten får om, at et præparat kan medføre bivirkninger, jo flere patienter oplever bivirkninger, det kaldes også nocebo.

Derfor kan den enkelte både være med til at dæmpe egne symptomer, oplevelsen af smerter eksempelvis, ligesom den enkelte kan være med til at øget oplevelsen af de generende symtomer.

Studier har eksempelvis vist, at mellem 4 og 26 procent af alle de patienter, der får virkningsløse kalktabletter i videnskabelige medicinforsøg dropper ud af studierne, fordi de oplever bivirkninger. Fra virkningsløse kalktabletter.

Stor faglig debat om forståelse af placeboeffekt

Traditionelt set har lægerne brugt begrebet placebo om virkningen af kalktabletter, der bruges til at undersøge rigtige lægemidlers reelle effekt.

Når medicinalindustrien afprøver lægemidler har der altid i placebogruppen, altså hos forsøgspersoner som Erik Mogensen med knæsmerterne, været oplevet behandlingseffekt. Dog mindre end i forsøgsgruppen på aktive medicin.

Derfor har læger siden 1955 med Henry Beechers forskningsartikel ’The Powerfull Placebo’ vidst, at placebobehandling i sig selv spiller en stor rolle for behandling af patienter.

Derfor kom det også som noget af et chok for placeboforskere verden over, da en af verdens førende placeboforskere Asbjørn Hrobjartsson, professor i evidensbaseret medicin og klinisk forskningsmetode på Syddansk Universitet, i 2001 var førsteforfatter på et videnskabeligt studie i New England Journal of Medicine, der dokumenterede, at det, som læger traditionelt har troet, var en egentlig ægte placeboeffekt af ikke-virksom placebo i mange tilfælde var noget andet.

Den oplevede placeboeffekt kunne i flere tidligere studier forklares med, at forsøgspatienter i placebogruppen blot oplyste, at de oplevede effekt for ikke at skuffe forskerne, det kaldes i forskerkredse for rapporterings-bias.

Eller de tidligere så lovende placebostudier havde overset, at tid var forklaringen på den oplevede lindrende effekt, da symptomer som depression, angst, søvnløshed eller svimmelhed ofte mindskes eller forsvinder med tiden. Helt af sig selv. Derfor kunne lindring ikke tilskrives den placebobehandling, som patienterne oplevede i forsøgene.

Selvom undersøgelsen skabte så debat om placebos betydning, at professor Asbjørn Hrobjartsson måtte gentage undersøgelsen nogle år senere med samme resultat, og forskeren siden har sloges om definitioner af og forståelse for, hvad placeboeffekt egentlig er for en størrelse, så kunne Asbjørn Hrobjartsson alligevel i al sin foskning påvise placeboeffekter – af ingenting.

»Det gælder særlig på patientoplevede symptomer som smerter, svimmelhed, træthed, kvalme, angst, depression og andre tilsvarende symptomer, at forskning kan påvise en egentlig effekt af placebo. Både i snæverforstand, altså effekt af kalktabletter, men også i en bredere definition af placebo, hvor man ser på mødet med behandler og behandlingsomgivelserne eksempelvis«, siger professor Asbjørn Hrobjartsson og fortsætter:

»Den klassiske opfattelse af placeboeffekt er den, som vi har sværeste at forklare videnskabeliigt set. Hvor det hverken er tid, der er forklaringen på symptomlindring eller mødet med en behandler. Vi skal nok ikke overdrive denne effekt dramatisk, men den er der. Og primært på de patientoplevede symptomer«.

Placebokirurgi har bedst effekt

Derfor skelner forskere i dag også i højere grad mellem en snæver definition af placeboeffekt, som den kendes fra de videnskabelige kontrollerede studier, og så en bredere opfattelse af placeboeffekten, der kan måles i mødet mellem patienten og den behandlingsindsats, man møder.

Asbjørn Hrobjartsson forklarer, at forskningen tyder på, at jo mere, vi som mennesker forventer en effekt, jo større vil vores selvoplevede effekter også være, når det undersøges i placebostudier.

»Man kunne tale om et placebo-hierarki, hvor placebomedicin har den mindste målte effekt. Akupunktur og indsprøjtninger med saltvand har en lidt bedre placeboeffekt, mens såkaldt placebokirurgi, hvor man ridser i patientens hud, så de tror, at de er rent faktisk er blevet opereret, men uden kirurgerne har gjort noget som helst, har den største placeboeffekt«, siger Asbjørn Hrobjartsson og fortsætter:

»Jo mere teatralsk en behandlers hjælp tilsyneladende er, jo bedre effekt har det på symptomerne«.

Ph.d. Kristoffer Hare fra Slagelse Sygehus, Region Sjælland er i gang med Danmarks så vidt vides første forsøg med snydekirurgi, der først afsluttes i det nye år:

»Kirurgi er nok et af de mest omfattende indgreb, hvor vi alle har en klar forventning om, at her spiller placebo ingen rolle. Men sådan forholder det sig ikke«, siger han.

Flere studier har vist, at patienter faktisk oplever en lige så stor symptomlindring på deres knæsmerter, hvis de tror, at de er blevet opereret, som hvis de rent faktisk er blevet opereret.

»Det er interessant, og noget vi lige nu undersøger i en dansk konktest. Selvom patienternes smerter er helt reelle, kan troen på kirurgens kniv måske være dét, der egentlig har den største symptomlindrende effekt – og ikke selve indgrebet«, siger Kristoffer Hare.

Placebo er påvist i hjerneskannere

Ifølge Frede Olesen bygges der i disse år en slags bro mellem de mere biologiskorienterede læger og de mere helhedsorienterede/psykologi-orienterede læger på grund af forskningen i placebomekanismerne.

I flere placeboforsøg er der nemlig påvist rent biologiske forandringer i hjernerne hos patienter, der alene får placebobehandling. Eksempelvis viste et gennembrudsstudie af patienter med Parkinsons sygdom i Nature i 2001, at de patienter, der fik placebomedicin, men troede, at det var deres normale medicin, frigav stoffet dopamin i hjernen svarende til 250 mg aktiv medicin.

Hjernen kan altså udløse komplekse neurobiologiske mekanismer og afsende signalstoffer, når vi møder den gode behandler eller læge og ’snydes’ ved placebobehandling. Det er gentaget i flere studier med lignende resultater.

»Men trods disse opsigtsvækkende resultater skal vi huske på, at placebo nok kun kan give lindring; Ikke egentlig helbredelse«, fastslår Frede Olesen.

Mennesker kan altså ikke tænke vores bakterier eller virusinfektioner væk, hele brækkede knogler hurtigere ved tankens kraft eller slå kræftceller ihjel, fordi vi ønsker det. Men vi kan være med til at få vores generende og måske ligefrem invaliderende smertesymptomer eller søvnproblemer under kontrol.

Forsøg har også vist, at selve astma-sygdommens anfald ikke kan reduceres, når lungens funktion bliver målt ved placebobehandling, men sygdomsanfaldenes oplevede styrke kan reduceres ganske betragteligt ved placebobehandling.

Fysiske rammer helbreder også

Kandidat i idræt og sundhed, ph.d.-studerende Louise Sandal fra Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universiteter forsker i disse år i placebo. Hun er ved at gennemføre et større studie, hvor hun undersøger, om de fysiske omgivelser i sig selv kan have en forstærkende placeboeffekt ved genoptræningsforløb for knæ- og hoftesmerter:

»Vi giver ingen snydemedicin, men undersøger den sammenhæng, som patienten genoptrænes i. Tidligere studier i hospitalsmiljøer har for eksempel vist, at patienter oplever færre smerter og bliver hurtigere udskrevet, hvis de er i lyse, behagelige hospitalslokaler frem for mørke. Hvorfor ved man endnu ikke, men hypotesen er, at patientens oplevelse og forventning til behandling 'moduleres' ikke kun af vores oplevelser med behandleren, men også af den kontekst som behandlingen gives i«, siger hun.

I mange år gik diskussionen ifølge Louise Sandal på, om placebo er kvaksalveri og de behandlere, der benyttede sig af placebo – både i den alternative behandlingsverden og den etablerede – snød patienten.

I dag, siger hun, tages det alvorligt, da det kan være en genvej til at få patientens ’eget apotek’ i spil:

»Nu er vi begyndt at interessere os for, hvordan placebomekanismerne rent faktisk kan bruges aktivt i mødet med patienten, så de her særlige mekanismer kan forstærke effekten af en eksisterende virksom behandling eksempelvis. Når vi engang kender mekanismerne, har vi potentialet til at forstærke effekterne og hjælpe patienterne endnu bedre, end vi kan i dag«, siger hun.

Frede Olesen supplerer:

»Vi læger skal få det bedste ud af kombinationen af den evidensbaserede medicin og den effekt, som konteksten for mødet mellem læge og patient udøver«, siger han.

Smertepatientens Erik Mogensen har stadig smerter i sit højre knæ. I perioder mere end andre.

»Jeg har siden forsøgt at lære at leve med min smerte i det højre knæ. Men det forsøg var altså ret underligt. Jeg følte jo, at pillerne gav så god effekt, at jeg overvejede, om jeg igen skulle til at springe faldskærm. Jeg har jo over 500 spring i bagagen fra min tid i flyvevåbnet, men det er sgu nok meget godt, at jeg ikke gjorde det. Det ville knæet ikke have kunnet holde til.«

Vil du ikke gå glip af de nyeste artikler fra sundhedsredaktør Lars Igum Rasmussen eller sundhed, så klik på ’Følg’-knappen i toppen af denne artikel. Så dukker de automatisk op i Din Strøm, når du er logget ind på Politiken.