Selvransagelse hos læger: »Nogle gange skal vi sige til folk, at det er et livsvilkår at have ondt«

Danske læger skal være bedre til at trappe patienter ud af langvarig behandling med morfin og morfinlignende præparater. Sådan lyder det fra Lægeforeningens egen næstformand, Michael Dupont, der selv er praktiserende læge og formand for foreningens Lægemiddeludvalg.

»Vi er øjensynligt ikke gode nok til at få patienter ud af morfinbrug. Vi har i Danmark et større forbrug af disse lægemidler end i de lande, vi normalt sammenligner os med. Vi snakker faktisk en del med patienterne om at trappe ud af medicinen, men der er nok en kultur om, at man i hvert fald ikke må have smerter. Men det er lidt en misforståelse«, siger Michael Dupont.

Han reagerer på ny dansk forskning, der viser, at morfinmedicinen slet ikke virker efter hensigten for en stor del af de smertepatienter, der er langtidsbrugere af den potente medicin.

Omkring 170.000 danskere med kroniske smerter, der ikke skyldes kræft, er i langvarig behandling med morfin og morfinlignende præparater. De tager medicinen dagligt gennem måneder og år, selv om det er meningen, at denne type medicin kun skal bruges i få uger. Formålet med medicinen er at lindre smerter, øge livskvaliteten og hjælpe patienten til bedre at klare hverdagens gøremål. Men seks ud af ti langtidsbrugere oplever det stik modsatte; nemlig en forværring af deres tilstand, viser forskningen, der netop er publiceret i tidsskriftet European Journal of Pain.

Foto: Thomas Borberg

»Det kan godt være, at patienterne er relativt smertefri, men de har det ikke særlig godt. Vi læger er ikke gode til at stille patienterne spørgsmålet: ’Set i sin helhed er det så måske bedre at have lidt ondt og så have det bedre på andre parametre for livskvalitet?’ Den er vi nødt til at tage hul på«, siger Michael Dupont.

Det må gerne gøre ondt

Undersøgelsen er lavet af forskere fra Rigshospitalet, Institut for Folkesundhed og Københavns Universitet. Den viser også, at over halvdelen af langtidsbrugerne oplever en forværring i deres fysiske funktionsniveau, i forhold til før de fik medicin. Og patienter med kroniske smerter i et langvarigt forløb med morfinbehandling får en dårligere livskvalitet end kroniske smertepatienter uden langvarig behandling med de stærke smertestillende præparater.

»Vi har lidt et mantra om, at 'uha patienten må ikke have ondt'. Og derfor lægger man som læge medicin til og øger dosis. I stedet må vi prøve, om noget kan tages fra. Det kan godt være, at det så kommer til at gøre lidt mere ondt, men måske får patienten det generelt lidt bedre. Den diskussion er vi ikke gode til at tage med patienterne«, siger Michael Dupont.

»Vi er måske blevet lidt for gode til at behandle smerter med medicin. Vi har været meget fokuseret på smertelindring«.

Hvorfor?

»Der er sket det ulykkelige, at vi mangler de gigtpræparater, vi tidligere brugte, og som i virkning lagde sig imellem Panodil og morfin. Det viste sig, at for nogle skrøbelige patientgrupper kunne den medicin give blødninger i maven. Derfor sagde Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen, at vi ikke skulle bruge dem til langtidsbehandling. Vi har så bare ikke andet at komme op med end morfinbehandling«, siger Michael Dupont.

Hanne Birke er hovedforfatter på den videnskabelige artikel om undersøgelsen. Hun er fysioterapeut med en master i folkesundhed og skriver i øjeblikket ph.d. om emnet på Rigshospitalets onkologiske klinik. Hun peger på, at smertepatienter skal prøve andre metoder end morfinpræparater. Herunder fysioterapi, kognitiv terapi, afspænding og mindfullness. Angsten for at udsætte sig selv for smerter skal også udfordres, mener hun.

Læger vil så forfærdeligt gerne hjælpe

Michael Dupont fra Lægeforeningen siger:

»Vi skal være bedre til smertebehandling uden medicin. Vi skal hjælpe folk til at acceptere en vis grad af smerter. Vi er ikke født til at gå smertefri gennem livet, og det kommer vi heller ikke til«.

Foto: Klaus Holsting

Hvad sker der, når I sidder med smertepatienten i konsultationen?

»Patienten kommer for at få hjælp, og vi vil så forfærdeligt gerne hjælpe, så vi giver dem smertestillende medicin og glemmer at se på hele patienten. Nogle har meget ondt, og vi bliver ligeså desperate som patienten for at gøre noget.  Vi glemmer at se på, at de allerede er oppe på høje doser«.

Taler I med patienterne om nedtrapning?

»Ja, men for at sige det lige ud, er det sjældent noget, som patienten selv bringer på banen. De skal være motiverede for det. Der kan vi med den nye undersøgelse bedre sige, at ’ja, måske får du lidt mere ondt, men samlet set får du en bedre livskvalitet. Du vil kunne nogle flere ting. Din kognitive sans vil blive skærpet’«.

Først var der sagen om det morfinlignende præparat tramadol, som mange føler sig afhængige af og ikke kan komme ud af. Siden kom denne undersøgelse, der viser, at mange patienter får det værre med morfinmedicin. Hvad giver det anledning til hos jer læger?

»Det gør, at vi skal begynde at anskue smertebehandling på en lidt mindre medicinsk måde. Måske skal vi ikke være så hidsige med at udskrive stærk medicin. Det kan nogle gange være en nem løsning. ’Her, du får lige nogle piller’. I stedet bør vi spørge mere ind til, om vi kan gøre noget andet«.

Men det kan være svært?

»Ja. Nogle gange skal vi sige til folk, at det er et livsvilkår at have ondt. Men det er svært at sige, for vi vil gerne hjælpe alt det, vi kan. Vi gør det i god mening. Men den her undersøgelse afslører, at for en stor del af patienterne er omkostningerne større end gevinsten. Men – og det vil jeg meget gerne understrege – sådan er det altså langtfra for alle. Mange har stor glæde af medicinen«.

Det kan være provokerende at sige, at det ikke bliver bedre

Du nævnte tidligere, at danskere bruger mere morfinmedicin end borgere i andre lande omkring os. Hvad kan være forklaringen?

»Det har jeg også spekuleret over. Første forudsætning er selvfølgelig, at opgørelserne er korrekte. Hvis de er det, så melder spørgsmålet sig, om det er noget kulturelt? Det kan være, at man accepterer det som et grundvilkår i tilværelsen at gå rundt i de svenske skove og have ondt. Jeg ved det ikke«.

I takt med at vores livskvalitet er hævet, er det måske sværere at acceptere, at livet gør ondt?

»Det normale er nu det perfekte. Det kan man se på mange af livets forhold. Også hvad angår smerter. Engang imellem kan det være helt provokerende at sige til folk, at ’du har det sådan og sådan, og det kan vi ikke lave om på’. Det kan føles næsten kriminelt at sige det til andre mennesker«, siger Michael Dupont, næstformand i Lægeforeningen.