6.800 medicineres forkert på sygehuse

Hjertestop, infektioner, nedsat hjerterytme og i værste tilfælde døden. Det er blot nogle af følgerne, når patienter på landets sygehuse får tildelt den forkerte medicin.

Og i 2008 har Danmarks hospitaler indberettet knap 6.800 tilfælde af fejlmedicinering til Sundhedsstyrelsen. Det fremgår af årsrapporten ’Utilsigtede Hændelser’, som styrelsen offentliggør i dag.

Ud af de næsten 20.000 utilsigtede hændelser i 2008, som hospitalerne har indberettet, skyldes hele 34 procent fejl i medicineringen. Det er samme forhold som for 2006 og 2007, selv om Sundhedsstyrelsen har strammet op med en årlig fejlregistrering og på den baggrund udgivet en vejledning.

»Det er meget foruroligende, at det ikke har ændret sig fra sidste års resultater, og det er på ingen måde tilfredsstillende. Vi føler, at patienterne er til for systemet og ikke omvendt«, siger Villy O. Christensen, næstformand for Patientforeningen.

Fejlkilder fra starten
Flest fejl sker, når sygeplejersken doserer medicin, eller når patienten skal identificeres. Men der er kilder til fejl lige fra det øjeblik, lægerne ordinerer medicinen, og til patienten indtager den.

Kontorchef i Sundhedsstyrelsen og speciallæge i samfundsmedicin, Anne Mette Dons, forklarer:

»Der er mange problemer med fejlmedicinering. Men de er vanskelige at forhindre, fordi der er så mange trin, det kan gå galt i«.

Vil ikke pege fingre
Der ligger allerede en klar vejledning med krav til medicinbehandling udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, men den rækker ikke.

»Vi har regler, men vi ved jo godt, det ikke er altid, personalet følger de regler. Derfor peger vi på foranstaltninger for, at personalet ikke springer de nødvendige sikkerhedsprocedurer over, selv om de har travlt«, fastslår Anne Mette Dons.

Sundhedsstyrelsen vil dog ikke bruge rapporten til at pege fingre ad personalet. Medarbejderne skal i stedet bruge redegørelsen til at lære af deres fejl.

»Læringen er det vigtige i det her, og grunden til, vi skal lære af det, er, at det i sidste ende kan koste menneskeliv«, siger Anne Mette Dons.

De indberettede fejlmedicineringer har ikke resulteret i dødsfald i Danmark. Men ifølge en norsk undersøgelse fra 2001 skyldtes hvert femte dødsfald på hospitalet , at en patient var medicineret forkert. Det kostede 133 patienter livet i de to år, som undersøgelsen omfattede.

»Der sker stadig fejl«
På Hvidovre Hospital arbejder personalet med mange forsøg for at forhindre fejl.

For eksempel må sygeplejersken ikke afbrydes, fra hun hælder medicin op, til det kommer i patientens mund. Men:

»Der sker stadig fejl. Selv om vi arbejder intenst med at forebygge fejl, kan vi ikke fastholde, at processen kører. Folk bliver for eksempel alligevel forstyrret, selv om vi har forstyrrelsesfri zoner«, fortæller Torben Mogensen, der er lægelig direktør på Hvidovre Hospital.

Patienter: Ikke godt nok
Det er op til hvert enkelt hospital, hvordan det vil opfylde kravene fra Sundhedsstyrelsen, og det er ikke godt nok, mener næstformanden for Patientforeningen.

»Der skal være ens regler uanset hvor i landet, vi er. En patient, der ligger i en seng og har brug for medicin eller behandling, er ligeglad med, om deres region hører under en venstremand eller en socialdemokrat. De skal bare have den bedste behandling«, siger Villy O. Christensen.

Formanden for Region Sjælland, Kristian Ebbensgaard, der også er formand for Dansk Selskab for Patientsikkerhed, erkender, at der sker for mange medicineringsfejl: