Fyns Amt har aldrig nogensinde ført tilsyn med den afdeling for svært psykisk handikappede voksne, hvor der ifølge TV 2’s dokumentar er foregået misrøgt.
Det på trods af at problemerne omkring dårligt arbejdsmiljø og fraværende ledelse i afdelingen Strandvænget 15-18 har været kendt i flere år. Myndighederne har siden 2003 to gange været på besøg på Strandvænget i Nyborg, men de tilsynsførende har besøgt andre afdelinger end Strandvænget 15-18. Den sidste rapport fra august 2005 konkluderer om Strandvænget, at de »omsorgsmæssige og plejemæssige opgaver udføres (...) med god kvalitet og etisk forsvarligt«. Før 2003 kom amtet slet ikke på besøg, men vurderede i stedet tilstandene ved at læse institutionens egne årsrapporter og såkaldte dialograpporter. Først efter kritik fra Folketingets Ombudsmand begyndte Fyns Amt at udføre egentlige tilsyn. Besøg uden varsel »At tilsynet først kom efter ombudsmandens kritik, er for dårligt. Og jeg frygter, at hvis Strandvænget ikke har fået tilstrækkeligt med tilsyn, er der sikkert også andre institutioner, der ikke har det«, siger formanden for Danske Regioners Social- og Psykiatriudvalg, Bent Normann Olsen. Danske Regioner er afløseren for Amtsrådsforeningen. »Det understreger behovet for, at vi skal have lavet regler for, hvordan tilsynet skal foregå. Og at de skal foretages af en uvildig instans, ikke samme instans, som står for driften af institutionerne«, siger han. »Det er for at understrege, at det er ikke kammerateri eller aftaler, der bærer tilsynsfunktionen, men et regulært ønske om at finde ud af, hvad der foregår«. Det kan fortsat godt være regionerne, der har tilsynskasketten på. Men det skal være en uafhængig ombudsmandsfunktion, ikke de afdelinger, der har dagligt ansvar for botilbuddene til psykisk handikappede. Fælles retningslinjer Danske Regioner kræver nu fælles retningslinjer og faste mål for, hvor mange besøg institutionerne skal have. Organisationen ønsker også, at de tilsynsførende skal dukke op uden varsel – også i weekenderne, hvad der ikke sker i dag. I Region Syddanmark, der blandt andet består af det tidligere Fyns Amt, erkender man blankt, at tilsynene ikke har været gearet til at afsløre den type misrøgt og ligegyldighed, der har været i Strandvænget 15-18. »Jeg er nødt til at sige nej, ikke sådan som tilsynskonceptet har været skruet sammen«, siger Ruth Kastrup, pædagogisk konsulent i Region Syddanmark. »Selv med et grundigt forarbejde vil to medarbejdere, der en dag besøger en institution, kun kunne tegne et øjebliksbillede. De kan ikke grave ned i klimaet, omgangstonen, og hvordan det ser ud på en søndag«. Droppede tilsyn Regionen fortryder også, at den helt droppede det tilsyn, Strandvænget skulle have haft i 2006, fordi man i stedet ville bruge sine kræfter på oprettelsen af de nye regioner. Tilsyn af netop Strandvænget blev valgt fra, fordi botilbuddet havde fået tilsyn i det sidste halve år af 2005 og derfor bedst kunne tåle at vente til 2007 med det næste tilsyn. Det er også en kilde til ærgrelse, at regionen ikke besøgte netop Strandvænget 15-18, en afdeling præget af mange tilfælde af vold fra beboernes side og dårligt arbejdsmiljø, selv om regionen havde viden om nogle af forholdene fra forarbejdet til tilsynet med Strandvænget. »Set i bakspejlet er det selvfølgelig en forkert beslutning, men med den model for tilsyn, der har ligget, ville vi sandsynligvis ikke have opdaget det. Den type tilsyn giver ikke et billede af, om medarbejderne sidder i sofaerne eller laver det, de er der for. Så skal den tilsynsførende være der længere og på tidspunkter, der ikke er planlagt«, siger Ruth Kastrup. Region Syddanmark har nu nedsat en arbejdsgruppe, der skal komme med en plan for fremtidens tilsyn. Hvilke elementer der skal indgå, er ikke fastlagt. Problemer i årevis Det har i flere år stået klart, at der var problemer på Strandvænget 15-18. I 2002-2003 blev Strandvænget omorganiseret fra små til store afdelinger. De 50 ansatte og 31 beboer i 15-18 gik fra at have fire ledere til at have én. Men de nødvendige forandringer i ’praksis, kultur, rutiner’ og organiseringen af ledelse blev ikke gennemført. »Det har haft store negative konsekvenser for personalet og den daglige trivsel«, skrev forstander Dorrit West i en handlingsplan fra januar 2006. Dorrit Wests vision med handlingsplanen er relativt basal: Det første punkt hedder: »Ansættelse af kompetent daglig leder«. Det lykkedes først i november måned, 10 måneder senere. I mellemtiden havde TV 2 været på besøg med skjult kamera.
