Danmark står over for en udfordring af de helt store – at skabe et bedre og moderne sundhedsvæsen for begrænsede midler.

Netop økonomistyring og effektivisering fylder meget i de tre nye aftaler på sundhedsområdet, som for kort tid siden blev forhandlet på plads. Konkret er der tale om regeringens aftale om sundhed samt statens økonomiaftaler med henholdsvis regionerne og kommunerne.

Den økonomiske ramme er dog ikke den eneste alvorlige udfordring, som det eksisterende sundhedssystem står over for. Gennem lang tid har systemet lidt under problemer med manglende sammenhæng og begrænset kvalitet i patienternes samlede behandlingsforløb – problemer, der relaterer sig mere til den strukturelle opbygning af sundhedsvæsenet end til et spørgsmål om økonomi. Når økonomien sættes under pres, betyder det dog, at der er øget risiko for, at netop udfordringerne med at skabe sammenhæng og kvalitet i sundhedsvæsenet bliver større.

Selv om de tre nye aftaler bidrager med positive økonomiske elementer og enkelte rigtig gode initiativer – blandt andet etableringen af et dansk center for partikelterapi på kræftområdet og en bevilling på 150 millioner kroner ekstra hvert år til det psykiatriske felt – tager de ikke fat om roden til problemerne i sundhedsvæsenet: udfordringen med at skabe sammenhæng og kvalitet. Etablering af enkelte nye initiativer er ikke nok til at gøre en forskel – der er brug for nytænkning på et overordnet og langt mere omfattende plan.

Vi står nemlig med en ny, dominerende patientgruppe i Danmark. En gruppe, der i langt større grad end tidligere har brug for behandling på tværs af afdelinger, institutioner og sektorer – aktive patienter med kronisk sygdom. I dag har 1,7 millioner danskere en kronisk sygdom, og halvdelen af disse har faktisk mere end én lidelse. Kronisk sygdom betyder, at patienterne ikke kan kureres, og derfor skal lære at leve med deres sygdom i hverdagen.

Derfor har det ikke alene betydning for den enkelte patient, men også for samfundet som et hele, at kronisk sygdom bliver behandlet bedst muligt. Kan patienterne ikke leve et selvstændigt liv, går det nemlig ud over samfundet. Da demografiske fremskrivninger viser, at antallet af kronisk syge vil stige markant, er det helt centralt, at vi formår at skabe sammenhæng i sundhedsvæsenet. For ordentlig sammenhæng er en forudsætning for succesfuld behandling.

Patienter med kronisk sygdom har ikke alene behov, der går på tværs af sektorer, de stiller også nye og berettigede krav til graden af information og støtte i sundhedsvæsenet. De har nemlig en helt anden tilgang til dét at være syg end tidligere set hos patienter. De er mere aktive og engagerede i forhold til deres behandlingsforløb og indhenter selv information om deres sygdom.

I den forbindelse efterspørger de sparring, og de kræver en behandling, der gør det muligt at have et velfungerende liv med deres sygdom i hverdagen. Til gengæld betyder deres behov for selvstændighed, inddragelse og uafhængighed, at de kan indgå som en ressource for samfundet. De både kan og ønsker at varetage flere opgaver selv – i relation til deres sygdom – og de er i vid udstrækning tilgængelige for arbejdsmarkedet.

Skal man til fulde udnytte de ressourcer, som patienter med kronisk sygdom besidder, kræver det dog, at man formår at gennemføre et ordentligt behandlingsforløb, der understøtter patienternes evne til i vid udstrækning at leve selvstændigt og uafhængigt. Og netop her er sammenhængsproblematikken central.

Patienterne har som nævnt behov for ydelser, der går på tværs af sektorer og lægefaglige specialer i sundhedsvæsnet. De skal f.eks. både møde op på hospitalet, hos egen læge og måske tilses i hjemmet – de skal eventuelt indgå i et rehabiliteringsforløb i kommunen, have revalidering eller i arbejdsprøvning, og hvis sammenhængen mellem disse forskellige ydelser ikke er til stede, resulterer det i en dårligere og mindre effektiv behandling. Mere konkret kan det betyde, at patientens behandlingsforløb trækkes i langdrag.

Når de forskellige sektorer og enheder i sundhedsvæsenet ikke fokuserer på det hele menneske og på det samlede forløb, er der altså en stor risiko for, at slutresultatet bliver uheldigt for både patient og samfund.

Problemet er, at vi er vant til at tænke sundhedsydelserne på sundhedsvæsenets præmisser – ikke på patientens. Vi splitter patientens behandlingsforløb op i kasser, der passer til den gældende struktur – ’Nej, hr. Hansen. Det kan vi ikke hjælpe dig med hér. Spørg i kommunen’ og ’Har du svært ved at trække vejret, hr. Hansen? Det kan jeg ikke tage mig af, jeg skal jo se på dit ben’ – og det er uhensigtsmæssigt. Ja, faktisk er det fatalt. For mange patienter bliver det en umulig opgave at skabe sammenhæng i deres egen behandling og i deres eget liv. For det er ikke alene et komplekst system, de figurerer i, de fleste patienter mangler også den sundhedsfaglige ekspertise, der er nødvendig for at kunne drage de rette slutninger.

Når politikerne vælger at vægte de økonomiske udfordringer allertungest, opstår der derfor problemer, for det er ikke alene økonomien, der lægger pres på kvaliteten i sundhedsvæsenet. Når ingen af de tre aftaler på sundhedsområdet bidrager med konkrete initiativer til at skabe sammenhæng på tværs, vil patienterne i Danmark fortsat opleve store problemer med manglende koordination og kontinuitet i det samlede sygdomsforløb.

Selv om der i økonomiaftalen med regionerne er indskudt en bemærkning om, at kontaktpersonordningen nu skal efterleves, så løser det langtfra problemerne – blandt andet fordi ordningen er tilpasset det eksisterende og siloopdelte sundhedsvæsen. Kontaktpersonordningen er et symptom på et sundhedsvæsen, der lider under store problemer med at tilpasse sig den moderne patient. En patient, der stiller nye krav og i stigende grad har behov for behandling på tværs af de forskellige afdelinger og sektorer. Ordningen bevirker, at patienten – i bedste fald – får tildelt kontaktpersoner på samtlige afdelinger og ambulatorier, som han eller hun er tilknyttet.

Har patienten en kronisk sygdom, der skal tilses på flere forskellige afdelinger, vil patienten altså ende med en håndfuld af kontaktpersoner. Og ingen af disse har til opgave at koordinere det samlede sygdomsforløb – men koordinerer hver især kun behandlingen på sin egen afdeling.

Havde der i de tre aftaler på sundhedsområdet været nedfældet et konkret initiativ om etablering af en ordning med forløbskoordinatorer frem for kontaktpersoner, ville det have gjort en positiv forskel i forhold til sammenhængsproblematikken.

En enkelt forløbskoordinator per patient, der sørger for at koordinere det samlede sygdomsforløb på tværs af alle skel, vil være en stor hjælp for patienten og have en markant indflydelse på det endelige behandlingsresultat. Selv om en ordning med forløbskoordinatorer ikke vil løse den samlede udfordring med at skabe sammenhæng i sundhedsvæsenet, vil den trods alt være et skridt i den rigtige retning.

Overordnet er det altså et stort problem, at sundhedsvæsenet i reglen er skruet sammen efter institutionernes behov. Vi deler hospitalerne op i afdelinger med hvert sit afgrænsede speciale, og netop på grund af den gældende struktur i sundhedssystemet får patienterne en meget fragmenteret behandling.

En god hofteoperation er for kirurgen den operation, der kan gennemføres uden komplikationer og med et forventet og positivt resultat. Men for patienten er den gode behandling af hoften lig den behandling, der i sidste ende sikrer, at patienten igen kommer til at gå og hurtigt kan vende tilbage til sit almindelige liv – og måske til sit job.

Patienten har intet andet end det samlede forløb for øje, fordi det er kvaliteten af det samlede forløb, der i sidste ende afgør, om patienten kommer godt ud på ’den anden side’. Patienten har måske behov for genoptræning efter sin operation, men går der for lang tid, inden træningen går i gang, kan patienten være længere tid om at komme sig. Måske er der brug for opfølgende samtaler med en psykolog eller andre tilbud i relation til rehabilitering, og glipper sammenhængene mellem de forskellige dele af det samlede forløb, kan det betyde, at patienten bliver unødigt afhængig af offentlig støtte. Derfor er sammenhængen i sundhedssystemet så vigtig – ikke kun for patienten, men også for samfundsøkonomien.

En begrænset sammenhæng går tillige ud over sikkerheden. Det er dokumenteret, at netop problemer med sammenhæng kan føre til fejl og utilsigtede hændelser, og således er en række af indberetningerne til Dansk Patientsikkerheds Database relateret til brud på kontinuiteten i behandlingen.

Dertil viser den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser for kalenderåret 2010, at patienterne i Danmark i særlig grad oplever kvalitetsbrist i overgangene mellem de forskellige enheder i sundhedsvæsenet – f.eks. mellem den alment praktiserende læge, sygehuset og institutionerne i kommunen. Når sammenhængen glipper, bliver kvaliteten af sundhedsydelserne altså stærkt forringet.

Og netop det at sikre en ordentlig kvalitet i sundhedsydelserne er sammen med sammenhængsproblematikken den helt store udfordring. En problemstilling, som ingen af de tre aftaler på sundhedsområdet tager ordentligt fat på. Politikerne henviser til den demografiske udfordring med, at flere skal behandles inden for et begrænset budget. Det betyder, at der bliver færre penge per patient i tiden fremover.

Den økonomiske ramme er et politisk valg, som jeg ikke skal kommentere, men når man italesætter en mere snæver økonomisk ramme som effektivisering, er det centralt at holde øje med, at der reelt er tale om effektiviseringer – at sikre den samme kvalitet til en mindre pris – og ikke besparelser.

Besparelser vil typisk ramme patienterne i form af forringet kvalitet i de enkelte sundhedsydelser eller i form af færre tilbud om f.eks. rehabilitering og patientuddannelser. Når der er tale om effektiviseringer, er det derfor nødvendigt at evaluere de reelle effektiviseringstiltag og ikke alene følge kvaliteten, som det angives i blandt andet regeringens aftale om sundhed.

Der er før set eksempler på, at alene det at følge kvaliteten ikke ændrer ved praksis. Således ligger den faglige kvalitet i behandlingen af apopleksi – også kaldet slagtilfælde og oftest i form af blodpropper i hjernen – langt under det anbefalede niveau. Det kan man læse i ’Det Nationale Indikatorprojekt’ (NIP), der er en national undersøgelse, som hvert år måler sygehusenes faglige kvalitet inden for en række sygdomsområder. Den faglige kvalitet vurderes i forhold til gældende standarder for god kvalitet, som er stillet op af førende eksperter i Danmark. På den måde kan regioner og sygehuse sammenligne deres resultater med standarderne og dermed se, om de lever op til det acceptable kvalitetsniveau.

Målingerne i NIP går otte år tilbage, og resultaterne er ikke overvældende positive. For behandlingen af apopleksipatienter er kun tre ud af de ti standarder blevet opfyldt på landsplan. Resultaterne ligger i mange tilfælde markant under de fastlagte standarder, og der er store geografiske variationer i kvaliteten. Det betyder, at nogle danskere modtager markant dårligere behandling end andre, blot fordi de er bosat i en anden region. Mindst 90 procent af apopleksipatienterne bør ifølge eksperterne have undersøgt, om de har forsnævringer eller forkalkninger i halspulsårerne senest på deres fjerde indlæggelsesdøgn, men på landsplan sker det kun for 72 procent, og i en af regionerne er procenten helt nede på 48. Tillige skal mindst 90 procent af apopleksipatienterne have undersøgt deres synkefunktion på selve indlæggelsesdagen, men det sker kun for 73 procent. I en region er procenten nede på 62.

Noget tyder altså på, at det ikke er nok at følge kvaliteten, men at man er nødt til at forpligte sig til handling, hvis kvaliteten skrider. Det ville være en fordel, hvis det fik konsekvenser for regioner og sygehuse, når kvaliteten ikke opfylder de gældende standarder – men der er på nuværende tidspunkt ingen krav til den kvalitet, som sygehusene leverer.

Sundhedsvæsenet er ikke gearet til behandling af den nye, dominerende patientgruppe – de aktive patienter med kroniske sygdomme. Det bør vi ændre.

Der er brug for et paradigmeskifte i Danmark – en ny måde at tænke sundhedsydelserne på, en mere sammenhængende måde. Mange henviser til den store sundhedsorganisation Kaiser Permanente i USA, når det gode eksempel skal påpeges. Organisationen, der har lige godt 170.000 medarbejdere og opererer i 9 af USA’s 50 stater, illustrerer også godt, hvordan man kan skabe sammenhængende patientforløb.

Selv om man ikke uden videre kan sammenligne sundhedsvæsenet i USA med systemet i Danmark, er Kaiser Permanente et eksempel på, at det kan lykkes at skabe sammenhæng. Organisationens styrke ligger i den samordnede struktur, som den fungerer under. Organisationen er ikke sektoropdelt, og alle arbejder ud fra fælles mål. Det er en stor styrke, som vi kunne lære af i Danmark.

Vi får ikke ændret verden på en dag, men man skal jo begynde et sted – og det ville være fornuftigt at lægge ud med at lave en række fælles forpligtende målsætninger på tværs af specialer og sektorer i det danske sundhedsvæsen. Forpligtende målsætninger, der kan være med til at skabe incitamenter om øget samarbejde mellem de forskellige enheder, mellem sygehuse og alment praktiserende læger – og mellem region og kommuner. Uden forpligtende målsætninger er der ingen at stille til ansvar for kvaliteten i sundhedsvæsenet.

Uden forpligtende målsætninger kan vi implementere nok så mange mindre initiativer på sundhedsområdet, men vi vil overordnet set stadig befinde os i status quo – i en tilstand, hvor vi blot følger kvaliteten af de enkelte ydelser, men ikke måler den samlede effekt af behandlingsforløbet.

Hvis vi skal sikre en høj kvalitet i sundhedsydelserne, bør vi tage udgangspunkt i patienten – fik patienten det liv, han eller hun ønskede? Kom patienten tilbage på arbejdsmarkedet? Blev patienten i stand til igen at gå? Et fokus på den samlede effekt – på det endelig resultat – frem for på institutionernes isolerede præstationer vil få både afgørende og positiv betydning for patienterne. Og det ville være et solidt skridt i retning mod et moderne, sammenhængende sundhedsvæsen.