På Psykiatrisk Center Glostrup er et stort antal psykisk syge patienter under tvang blevet udsat for en behandling med voldsomme mængder beroligende medicin, som udgjorde en reel risiko for deres sundhed og sikkerhed.

Det afslører det tilsynsnotat, som Sundhedsstyrelsen har fremlagt om sin undersøgelse af afdelingen i Glostrup.

Sundhedsstyrelsen har under tilsynet opdaget, at der i 60 ud af 75 tilfælde var tale om tvangsbehandling af patienterne.

Og styrelsen konstaterer, at behandlingen af patienterne, der fik så store mængder beroligende medicin, at de faldt omkuld, skete i strid med styrelsens regler, der klart siger, at man ikke med tvang må indføre nye behandlingsmetoder af personer, der er frihedsberøvede.

Vejrtrækning kan stoppes
Patienterne blev behandlet med det beroligende middel Midazolam, der kan stoppe vejrtrækningen, uden at der forelå vejledninger og med en »uacceptabel risiko for patientsikkerheden«.

Styrelsen konkluderer på den baggrund: »Det er en skærpende omstændighed, at der i mange tilfælde var tale om tvangsbehandling, og at den beroligende medicin blev anvendt under tvang i en ikke almindelig anerkendt dosis«.

LÆS OGSÅSundhedsstyrelsen: Psykiatricenter har bragt patienters sikkerhed i fare

I ét tilfælde fik en patient i Glostrup 80 mg på et døgn, hvilket er mere end ti gange så meget, som stoffet er godkendt til.

Formanden for Region Hovedstaden, Vibeke Storm Rasmussen (S), konstaterer, at der er sket »et klart svigt« på det psykiatriske center.

»Det er en ren tilståelsessag. Det er ikke korrekt og ordentligt, det, der er foregået«, siger Vibeke Storm Rasmussen.

Avisartikler stoppede medicinforbrug
Lægerne på Psykiatrisk Center Glostrup begyndte i august 2011 som noget nyt at bruge midlet Midazolam, der normalt bruges ved bedøvelse af patienter, til at bringe stærkt opkørte psykotiske patienter til ro. Samtidig udbredte lægerne behandlingsmåden til andre psykiatriske centre i Region Hovedstaden.

Brugen af Midazolam blev stoppet samme dag, som Politiken skrev om den nye måde at behandle psykiatriske patienter på 13. juni.

Det skete, efter at personale fra Glostrup anonymt havde klaget til Sundhedsstyrelsen og embedslægen, og læger fra andre psykiatriske afdelinger i hovedstaden havde indberettet, at patienterne i Glostrup fik antipsykotisk medicin i så store doser, at det bragte deres sikkerhed og sundhed i fare.

LÆS OGSÅDirektør sagde god for overmedicinering

Sagen førte i juni til, at centerchef Henrik Lublin trak sig fra sin post, mens klinikchef Lars Søndergård blev fritaget for tjeneste.

Region Hovedstaden meddelte i går som reaktion på Sundhedsstyrelsens notat, at Lars Søndergård »ikke kan fortsætte som klinikchef«. Hans og andres jobmæssige fremtid bliver dog først endeligt afgjort, når Sundhedsstyrelsen har gennemgået en række konkrete patientsager og vurderet, om lægerne har gjort sig skyldige i overtrædelse af lægeloven.

Regionsformand vil have kulegravning
Under sit tilsyn opdagede Sundhedsstyrelsen, at lægerne i Glostrup havde udarbejdet deres egen instruks om brugen af Midazolam i meget høje doser. Instruksen, der ikke fastsatte en maksimal dosis, forelå kun i en papirudgave, og det fremgik ikke, hvem der havde udarbejdet den. Da Sundhedsstyrelsen spurgte, fik den forskellige forklaringer fra klinikchefen og centerchefen, fremgår det af notatet.

Sundhedsstyrelsen kritiserer i sit notat også ledelsen i Glostrup og direktionen i Region Hovedstadens Psykiatri for ikke at have grebet ind, da næsten halvdelen af patienterne, der var i behandling med det stærke antipsykotiske middel Zyprexa, fik doser, der overskred vejledningernes maksimale.

Regionsformand Vibeke Storm Rasmussen siger, at det virker, som om lægerne »har handlet, som det passede dem«.

Hun vil på baggrund af sagen have »en kulegravning« af psykiatriledelsens arbejde, så det sikres, at politikernes beslutningerne på området gennemføres.