I foråret 2010 var den 67-årige Annette Gjerris på vej til at slutte en lang karriere som psykiater i Danmark.

Hun havde haft tre overlægestillinger, forsket, været rådgiver for Sundhedsstyrelsen, og inden længe skulle hun gå på pension fra jobbet som vicedirektør i Region Hovedstadens Psykiatri.

Hun havde en drøm om at aflevere et behandlingstilbud til de psykisk syge, som var helt i top.

LÆS OGSÅ33-årig døde af overmedicinering - politikere fik intet at vide

Overraskende fund
Gennem årene havde hun besøgt mange afdelinger og set mange patienter få store mængder medicin, og hun besluttede at undersøge, hvordan det stod til i hovedstaden.

»Det var ikke, fordi jeg mistænkte nogen. Jeg ville bare så gerne have en fuldstændig toptunet medicinering, så alle kunne se, at i Region Hovedstaden havde vi styr på det«, siger Annette Gjerris.

»Vi gjorde det nærmest for sjov. Og så fandt vi noget, der ikke var spor sjovt«.

LÆS OGSÅMarks mor: »Det var den vanvittige cocktail af medicin, der slog ham ihjel«

Vicedirektøren fik nemlig et udtræk fra de elektroniske patientjournaler, som viste, at patienterne i hovedstaden – og især på Psykiatrisk Center Glostrup – fik medicin i doser og kombinationer, som lå »langt over det anbefalede«.

Hun forelagde tallene for sine eksperter i Psykiatriens Lægemiddelkomite. I komiteen sad blandt andre overlæge, professor, dr.med. Birte Glenthøj.

»Vi blev ret foruroligede over at se de tal«, siger hun.

Helt uacceptabelt
Birte Glenthøj har været med til at skrive en række vejledninger om medicin til psykiatriske patienter, hun har forsket og undervist i, hvordan man undgår at bruge for mange lægemidler og for store doser, så man ikke sætter patienternes sikkerhed på spil.

»Nogle gange er man nødt til at gå ud over de vejledende doser, men det var helt uacceptabelt, at det skete i det omfang. Og det var enormt frustrerende at være med til at skrive retningslinjer, som alt for ofte ikke blev overholdt«, siger hun.

LÆS OGSÅPatienter tvunget til overdoser

Vejledningen fastslår blandt andet, at det antipsykotiske middel Zyprexa kun må gives i højere doser end anbefalet i den »hyperakutte fase«, hvilket er op til tre døgn. Men udskrifterne viste, at patienter fik det i doser, der var fire gange så høje som de anbefalede – nemlig 80 mg – »i flere måneder«.

En patient havde fået sat sin dosis af midlet Leponex, der kan give hjerteproblemer, op i et tempo, som komitéen betegnede som »direkte livsfarlig«.

Komitéen anbefalede, at der med »jævne mellemrum« blev foretaget en lignende gennemgang »for at sikre, at mønstret ikke fortsætter«.

Dobbeltrolle
Annette Gjerris skrev til ledelsen på Psykiatrisk Center Glostrup og bad den fremsende en handleplan, der kunne sikre, at patienterne fik medicin »i overensstemmelse med anbefalingerne«.

Situationen var lidt speciel, fordi centerchefen, overlæge Henrik Lublin, selv var medlem af komitéen.

Han modtog derfor kritikken fra sig selv, og sammen med sin klinikchef Lars Søndergård fremsendte han en handleplan og forsikrede, at centerledelsen var »helt enig i lægemiddelkomitéens generelle synspunkter«.

LÆS OGSÅ Sundhedsstyrelsen: Psykiatricenter har bragt patienters sikkerhed i fare

Få dage senere fik Lublin og Søndergård på et dialogmøde med vicedirektøren og medlemmer af komiteen ros for en »meget gennemarbejdet handleplan«.

Der var, kunne de se på dataudskrifterne, stadig patienter, der fik en »uhensigtsmæssig« behandling med flere præparater, men ledelsen fra Glostrup forklarede, at det var patienter, der blev indlagt fra bosteder, og som havde medicinen med derfra. »Det tager tid at rydde op«, forklarede de.

Troede det blev bragt i orden
Konklusionen på mødet blev:

»Lægemiddelkomitéen hilser de nye initiativer velkommen og vil følge op på dem på et senere tidspunkt«.

LÆS OGSÅDirektør sagde god for overmedicinering

Vicedirektør Annette Gjerris var, siger hun, »fuld af fortrøstning«.

»Jeg syntes, det var en flot handlingsplan, og min forventning var, at så var det bragt i orden. Det burde det være«.

Ny vicedirektør
Da Annette Gjerris gik på pension, blev hendes opgaver overtaget af den anden vicedirektør Peter Treufeldt.

Treufeldt var blevet vicedirektør i december 2009, og han var gået i gang med det, han havde fået som hovedopgave: at indføre »nye behandlingsmetoder« og effektive patientforløb.

I det arbejde blev den psykiatriske afdeling i Glostrup og den unge klinikchef Lars Søndergård gjort til spydspids. I tv-indslag på hjemmesiden forklarede Lars Søndergård og Peter Treufeldt om Fremtidens Psykiatri, hvor målet var, at de psykisk syge skulle behandles hurtigt og sendes hurtigt hjem igen.

LÆS OGSÅStort forbrug af medicin blev overset

Som led i det tog Lars Søndergård høje doser af antipsykotisk og beroligende medicin i brug.

Protester fra overlægerne
Men de var for høje, mente mange af lægerne i Glostrup. Allerede i december 2009 havde en gruppe overlæger protesteret til centerchefen over de høje medicindoser, og i foråret 2011 var det blevet for meget for de yngre læger.

Peter Treufeldt blev kontaktet af Yngre Lægers fællestillidsrepræsentant, der fortalte ham, at lægerne følte sig presset af klinikchefen til at give patienterne Zyprexa i doser på op til 120 mg.

Det var i strid med anbefalingerne, og der forelå ikke nogen skriftlig instruks fra klinikchefen. Derfor risikerede de unge læger at blive stillet til ansvar for overmedicineringen.

LÆS OGSÅChef for psykiatrisk center stopper i Glostrup

Peter Treufeldt lovede at tale med centerchef Henrik Lublin om problemet.

Ansatte skrev anmeldelse
Tillidsrepræsentanten måtte sende en rykker for at høre, om der skete noget, og på et møde efter sommerferien sidste år oplyste Peter Treufeldt, at »de på direktionsniveau har bemærket nogle høje ordinationer«, fremgår det af en mail i sagen. Men overmedicineringen af patienterne fortsatte.

I marts i år sendte en gruppe ansatte fra psykiatrisk Center Glostrup en anonym anmeldelse til Embedslægerne i Hovedstaden og dermed til Sundhedsstyrelsen. I anmeldelsen skrev de:

»Gennem flere år har faggrupper på Psykiatrisk Center Glostrup forgæves forsøgt at få den lokale ledelse i tale om de mange tilfælde af medicinering af psykotiske nyindlagte patienter med doser af psykofarmaka, der ligger langt over det anbefalede«.

Der har, skrev medarbejderne, »absolut ikke været nogen lydhørhed for vores bekymring for patienternes ve og vel«.

LÆS OGSÅFarlig overmedicinering blev holdt hemmelig

»Ej heller ved forsøg på at orientere om den problematiske situation ved henvendelser opad i systemet. Vores oplevelse er i stedet, at vi bliver truet på vores arbejde og vores fremtid«.

Anmeldelsen til embedslægen, som Peter Treufeldt fik kopi af, fik ham til at reagere samme dag. Han bad sine medarbejdere undersøge, hvor meget medicin patienterne i Glostrup fik.

Bestillingen blev sendt på en mail til en specialkonsulent i it-afdelingen 16. marts kl. 13.03, fremgår det af sagens dokumenter. Svaret kom 55 minutter senere – kl. 13.58.

Og svaret var, at 47 procent af de patienter i Glostrup, der blev behandlet med Zyprexa, fik det i doser over de anbefalede.

Men de tal blev i skuffen og kom ikke ud til hverken Embedslægerne, patienterne eller offentligheden, før der var indløbet flere klager til embedslægen, og Politiken havde bragt sagen frem i juni. Først da blev der grebet effektivt ind mod overmedicineringen.

Opbakning
Annette Gjerris, der troede, at problemet var blevet løst for to et halvt år siden, siger, at hun »ikke forstår, hvad der er sket«.

»Jeg er simpelthen så skuffet«.

I juni blev Lars Søndergård fritaget for tjeneste som klinikchef i Glostrup. Politiken spurgte ham, hvorfor man fortsatte med de høje medicindoser efter indgrebet i foråret 2010.

»Vi har intet foretaget os, som ikke var med den samlede ledelse og direktionens fulde viden og opbakning hele vejen igennem«, svarer Lars Søndergård, der ikke ønsker at uddybe det.

LÆS OGSÅHver anden patient bliver massivt overmedicineret

Vicedirektør Peter Treufeldt siger, at »direktionen ikke har haft kendskab til, at man har brugt de meget høje doser som sædvanlig praksis«.

I 2010 kunne I se, at der blev givet for høje doser, men det blev først stoppet i juni i år. Hvorfor lod I det fortsætte i mere end to år?

»Det mener jeg ikke er en rigtig fremstilling. I 2010 blev centret i Glostrup bedt om at lave en handleplan. Det gjorde centret, og den var man tilfreds med. Sundhedsstyrelsen har kritiseret vores overvågning for ikke at være tilstrækkelig, og den kritik har vi taget til efterretning og retter nu op«.

Tilid til at problemet blev løst
I foråret 2011 fik du en henvendelse fra Yngre Læger, som følte sig presset til at give for høje doser. Hvorfor gjorde du ikke noget ved det dengang?

»Jeg havde en dialog med Yngre Læger om, at de manglede vejledninger i de tilfælde, hvor de indimellem blev bedt om at give doser ud over det anbefalede. Det tog jeg op med centerchefen i Glostrup, og jeg havde tillid til, at han så løste det. Det kan jeg så forstå, at det skete ikke. Så er det rigtigt, at da vi fik en henvendelse i foråret 2012, bestilte jeg en undersøgelse, der viste, at der skete en medicinordination, der i stort omfang gik ud over anbefalingerne. På den baggrund greb vi ind«.

Hvorfor gennemførte I ikke den undersøgelse før?

»Så vidt jeg er informeret, kunne vi ikke lave den undersøgelse tidligere«, siger Peter Treufeldt.

LÆS OGSÅTillidsmand: Frygt for chefen fik psykiatere til at undlade indberetninger

Birte Glenthøj, der som medlem af Lægemiddelkomitéen var med til at advare mod de høje doser for to år siden, siger, at det er »meget utilfredsstillende og uacceptabelt, at de fortsatte«.

Til gengæld er hun glad for, at der nu er kommet fokus på god behandling, og at mange ringer og beder om råd.

»Folk gør, hvad de kan for at indstille patienterne på den bedst mulige behandling. Det er dejligt at opleve, at skuden er ved at vende«, siger hun.