Gentofte Hospitals anæstesi-afdeling. Implementering af Sundhedsplatformen.
Foto: Jens Dresling

Gentofte Hospitals anæstesi-afdeling. Implementering af Sundhedsplatformen.

Sundhedsplatform udskrev forkerte medicindoser

50 patienter i Region Hovedstaden har fået udskrevet medicin i for høje eller for lave doser. I et tilfælde måtte regionen bede hjemmeplejen om at rykke ud for at rette fejlen.

Danmark

En fejl i Region Hovedstadens nye Sundhedsplatform har betydet, at 50 patienter fået udskrevet medicin i forkerte doser i en kortere eller længere periode i marts måned.

Regionen har derfor måttet kontakte de 50 patienter og rette deres recepter, og i et enkelt tilfælde måtte regionen have fat i hjemmeplejen for at stoppe anvendelsen af medicinen i forkerte doser.

»Fejlen er blevet rettet, og der er heldigvis ikke nogen, der er kommet til skade«, siger Svend Hartling, der er koncerndirektør i Region Hovedstaden.

»Men det er da irriterende, at det er sket, for det har givet os en frygtelig masse arbejde med at rydde op, og det har belastet vores klinikere på hospitalerne, der skulle have fat i hver enkelt journal og gennemgå dem«.

Typisk er patienterne ret godt opdraget af deres læge, så de ved, hvilken dosis de skal have.

Medlemmer af regionsrådet blev mandag orienteret om fejlen, som også er blevet indberettet til Styrelsen for Patientsikkerhed.

Maskinen satte dosis

Fejlen opstod den 2. marts, da regionens nye it-system - Sundhedsplatformen - fik tilføjet en ekstra finesse, som skulle gøre arbejdet lettere for lægerne på hospitalerne, når de udskrev patienter efter en indlæggelse.

Hospitalslægerne ordinerer typisk medicin i en bestemt dosis til patienten, der udskrives fra hospitalet, og denne ordination indskrives i Sundhedsplatformen, der også indeholder et Fælles Medicin Kort.

Hvis lægen for eksempel skrev, at en patient skulle have 500 mg om dagen af et bestemt lægemiddel, omregnede it-systemet automatisk dette til, at patienten skulle have én tablet a 500 mg.

Men hvis patientens læge mente, at det var bedre for patienten at få to mindre tabletter med 250 mg i hver, er der i en række tilfælde opstået en fejl, så patienten har fået en forkert - enten for høj eller for lav - medicindosis udskrevet.

Det blev opdaget tre uger senere - den 28. marts - hvorefter regionen sendte lister ud til lægerne på regionens hospitaler og bad dem om at gennemgå i alt 1.210 medicinudskrivninger, hvor der var risiko for, at patienterne havde fået udskrevet medicin i en forkert dosis.

Gennemgangen viste, at af de 1.210 patienter var der 50 patienter, der rent faktisk havde fået udskrevet deres medicin i en forkert dosis. Regionen måtte derefter kontakte alle 50 patienter for at sikre, at de fik deres medicin i den korrekte dosis, som lægen havde ordineret.

»Heldigvis har mange patienter gjort som de plejer. De har vidst, hvad de skulle have af medicin og har gjort som de plejer, så de har ikke fået noget forkert«, siger Svend Hartling.

Velopdragne patienter

Annemarie Hellebek, der er chef for enheden for kvalitet og patientsikkerhed i Region Hovedstaden, siger, at patienterne typisk får medicin med fra hospitalet til en dag eller to. Derefter skal de enten bruge den medicin, de har stående,hjemme eller gå på apoteket efter ny medicin.

»Typisk er patienterne ret godt opdraget af deres læge, så de ved, hvilken dosis de skal have. Og er de i tvivl, så ringer til lægen og spørger«, siger Annemarie Hellebek.

I et tilfælde var det dog tæt på at gå galt. En ældre patient, der får hjælp af hjemmeplejer til at tage sin medicin, havde fået hældt pillerne op i en bakke. Her var de fordelt i små rum med oplysning om, hvornår patienten skulle tage tabletterne.

»Her var der lagt en forkert mængde tabletter. De var hældt forkert op i bakken, og det fik vi rettet ved at kontakte hjemmeplejen«, siger Annemarie Hellebek.

Artiklen fortsætter efter annoncen

Annonce

Det er klart, at da vi så medicinlisterne, sorterede vi sagerne, så det blev omgående rettet hos de patienter, hvor det kunne betyde mest

Hun har ikke oplysninger om, hvor længe denne patient eller andre patienter har fået medicin i forkerte doser.

»Men det er klart, at da vi så medicinlisterne, sorterede vi sagerne, så det blev omgående rettet hos de patienter, hvor det kunne betyde mest«, siger hun.

Det fremgår af orienteringen til medlemmerne af regionsrådet, at regionen har indført en skærpet kontrol, når der indføres nye automatiske procedurer i Sundhedsplatformen. Der skal fremover sket en afprøvning af, at systemet fungerer hele vejen fra start til slut, så det sikres, at resultatet er korrekt for den enkelte patienten. Og denne kontrol skal foretages, før systemet tages i brug.

Svend Hartling siger, at den den automatiske beregning af antal tabletter og doser var indført for at gøre det lettere for lægerne på hospitalerne.

»Og det er da irriterende, at der så sker fejl, når nogen gør noget i den bedste mening«, siger han.

Redaktionen anbefaler:

Læs mere:

Mest læste

  • Annonce

Annonce

For abonnenter

Annonce

Forsiden

Annonce