Psykisk syge borgere i København, der er tilknyttet det psykiatriske hospital på Amager, kan ikke være sikre på, at de får den rette behandling. Sådan lyder konklusionen i en kritisk rapport, som Styrelsen for Patientsikkerhed har offentliggjort mandag.
Rapporten bygger på et tilsynsbesøg, hvor styrelsen har interviewet flere medarbejdere på Psykiatrisk Center Amager og gennemgået fire patienters journaler. I rapporten fra Styrelsen for Patientsikkerhed kan man læse, at styrelsen udsteder påbud om tre forhold, som de mener er til fare for patientsikkerheden.
Det er særdeles alvorligt, understreger Bente Møller, der er overlæge i Styrelsen for Patientsikkerhed og har stået i spidsen for undersøgelsen.
»I de fleste tilsynssager er vurderingen, at der er ingen eller mindre problemer. Vi har en forventning om, at ledelsen på Psykiatrisk Center Amager og i Region Hovedstadens Psykiatri vil arbejde med det og rette op på det«, siger hun.
Påbuddene betyder, at Styrelsen for Patientsikkerhed kommer til at følge op på forholdene på Psykiatrisk Center Amager.
»Vi kommer ud på et nyt tilsynsbesøg inden for en overskuelig periode og ser, at tingene er bragt i orden«, siger Bente Møller.
Centerchefen på Psykiatrisk Center Amager, Hallur Gilstón Thorsteinsson, understreger, at kritikken bliver taget alvorligt.
»Tilsynet har givet os et tydeligt praj om, at kvaliteten i vores dokumentation ikke er skarp nok«, siger han.
Der er sat gang i tiltag, der skal rette op på de forhold, der bliver kritiseret, siger han.
»Vi har planlagt et undervisningsforløb, som er ved at blive rullet ud på de enheder, der har været berørt af tilsynet. Vi kommer til at følge op via journalgennemgange, faglige drøftelser og ledelsesfokus. Det er vi allerede i gang med«.
Medarbejdere var bekymrede
Undersøgelsen af forholdene på Psykiatrisk Center Amager blev sat i værk i kølvandet på to henvendelser fra medarbejdere i psykiatrien, der udtrykte bekymring for patientsikkerheden på stedet. Den ene henvendelse indløb få dage efter skyderiet i Field’s i juli sidste år og rejste tvivl om, hvorvidt den formodede gerningsmand var blevet svigtet af Psykiatrisk Center Amager, hvor han var i et længere behandlingsforløb.
Den netop afsluttede undersøgelse forholder sig dog ikke ikke til den konkrete sag, siger Bente Møller.
»Det er de generelle forhold på Psykiatrisk Center Amager, som vi har ført tilsyn med. Når vi laver tilsyn, har vi fokus på den fremadrettede patientsikkerhed. Det vil sige sikkerheden for de patienter, der er der nu, og dem, der kommer i fremtiden«.
Styrelse kaster kritisk lys på Psykiatrisk Center Amager efter skyderiet i Field’sTre påbud
Psykiatrisk Center Amager skal hurtigst muligt rette op på de forhold, der har udløst påbud.
Det første påbud handler om, at der ikke i tilstrækkelig grad bliver fulgt op på de såkaldte behandlingskonferencer, hvor læger og sygeplejersker diskuterer patienterne og bliver enige om en plan for behandlingen.
Psykiatrisk Center Amager har oplyst til Styrelsen for Patientsikkerhed, at de finder sted, men i flere tilfælde fremgår det ikke af patienternes journaler, siger Bente Møller:
»Hverken konklusionen på behandlingskonferencerne eller opfølgningen bagefter. Det betyder, at patienterne ikke kan være sikre på, at de, der behandler dem, er enige om, hvad det er for en behandling, de skal have. Det er for eksempel et problem, i tilfælde af at en læge bliver syg. Patienterne risikerer en vilkårlig behandling, hvor de måske ikke får den rette medicin«.
Det andet påbud handler om problemer i koordineringen mellem Psykiatrisk Center Amager og patienternes egen læge og psykiater. Styrelsen for Patientsikkerhed kan i flere tilfælde konstatere, at der er patienter, der får udskrevet medicin fra begge sider. Det betyder, at patienterne risikerer at blive fejlmedicineret, forklarer Bente Møller.
»Vi har i to tilfælde set at, at patienternes egen læge og psykiater har udskrevet psykofarmaka til patienterne, samtidig med at Psykiatrisk Center Amager har udskrevet medicin og haft behandlingsansvaret. Det er vigtigt, at Psykiatrisk Center Amager sørger for, at patienternes egen læge og psykiater får besked, når de starter behandlingen af en patient, og at de overtager ansvaret. Det kan vi se ikke sker«, siger Bente Møller.
Det tredje påbud handler om mangelfuld journalføring.
»Vi ser, at der er behandlingskonferencer, der ikke bliver dokumenteret systematisk. Vi får at vide, at de holder konferencer, men vi kan ikke se dem i journalerne. Der er generelt udfordringer med deres journalføring«, siger Bente Møller.
Påbuddet om journalføringen peger også på, at der er uklart, hvem der træffer beslutningen, når der bliver ændret i et behandlingsforløb. På Psykiatrisk Center Amager har medicinstuderende og sygeplejersker ikke lov at ordinere medicin, men i flere patientjournaler fremgår det ikke, hvorvidt de har konfereret med en læge, når de ændrer på behandlingen, siger Bente Møller.
»Det skal være helt tydeligt for de medicinstuderende, hvad de må og ikke må, og at det skal være tydeligt for sygeplejerskerne, at det skal ske i dialog med en læge, når de ændrer behandling. Vi får at vide, at det er det altid, men at det bare ikke bliver journalført altid. Det er vigtigt, at man ved, hvem der har ansvaret for behandlingen, og hvem der har truffet beslutning, når den bliver ændret«, siger hun.
fortsæt med at læse
