Vi tror ikke, at der findes en eneste psykiater i Danmark, der ikke har følt sig dybt berørt over sagerne om overmedicinering på Psykiatrisk Center Glostrup og mange andre psykiatriske centre i Region Hovedstaden. Lad os slå fast med det samme, at vi finder omfanget af afvigelser fra de gældende retningslinjer uacceptabelt. Vi har været involveret i at udarbejde retningslinjer for behandling af skizofreni nationalt såvel som internationalt, herunder de retningslinjer for behandling med lægemidler mod psykose (antipsykotika) i Region Hovedstaden, der i alt for mange tilfælde ikke er blevet fulgt. Sammen med andre eksperter i Region Hovedstaden har vi, støttet af regionen, forsket og undervist i samt skrevet om evidensbaseret behandling af skizofreni; så hvorfor er det alligevel gået så galt, som pressens billede af psykiatrien de seneste måneder har antydet? Vi ønsker med dette indlæg at bibringe et mere nuanceret billede af baggrunden for de dilemmaer, der har ført til de aktuelle sager om overmedicinering og samtidig medicinering med flere antipsykotika (polyfarmaci). Vi fokuserer her på den medicinske behandling af skizofreni, idet dette aspekt har været omdrejningspunkt for sommerens debat. Dog skal det understreges, at socialpsykiatriske og psykologiske behandlingstiltag også er centrale elementer i en optimal behandling af skizofreni. Det er vigtigt at pointere, at de kliniske symptomer hos mennesker med psykose hænger sammen med komplekse biologiske processer i hjernen. Medicinen mod psykose dæmper nogle af disse forstyrrelser, hvorved patientens symptomer dæmpes. Forskningsresultater fra bl.a. vores eget Center for Klinisk Intervention og Neuropsykiatrisk Skizofreniforskning, Cins, viser, at skizofreni er en meget sammensat sygdom, dvs. i virkeligheden består af mange forskellige sygdomme. Derfor reagerer forskellige patienter også meget forskelligt på behandlingen med antipsykotisk medicin. Flertallet af patienter, der lider af skizofreni, har forstyrrelser i et af hjernens kemiske systemer, det såkaldte dopaminsystem, og alle markedsførte antipsykotika virker ved at hæmme dopaminsystemet. De fleste patienter har gavn af hæmning af dopaminsystemet, men vores egne forskningsresultater peger samtidig på, at man får en dårligere effekt, hvis man blokerer systemet for meget. LÆS OGSÅJeg mistede min storebror – og tilliden til et sygt system I den kliniske dagligdag er det derfor vigtigt at øge dosis meget langsomt, hvis man skal ramme netop den medicindosis, der er optimal for den enkelte patient; specielt når der er tale om nydiagnosticerede patienter, hvor man ikke kan lade sig lede af effekt og evt. bivirkninger fra tidligere behandlinger. En hurtig dosisøgning vil ofte resultere i for høje doser, dårligere effekt og flere bivirkninger. En grundig udredning og etablering af en bæredygtig alliance mellem patient og behandler er også afgørende, inden der tages stilling til behandlingen.
Da det er vigtigt at ramme netop den dosis, der er bedst for den enkelte patient, kræves specielt i starten tæt kontrol, uanset om behandlingen startes under indlæggelse eller i den ambulante psykiatri. Dette kan volde problemer i en presset psykiatri med for få ressourcer. Vi mener, at psykiatriske patienter har krav på den bedst mulige behandling, og at en optimeret behandling fra starten formentlig også samfundsøkonomisk vil tjene sig selv ind. Langsom øgning af dosis er, desværre, ikke muligt hos psykotiske patienter, der ved indlæggelsen er svært anspændte, forpinte og urolige. Den medicinske behandling af de akutte psykotiske urotilstande bør altid følges af adfærdsmæssige og miljømæssige interventioner, men behandling med højere doser af medicin vil oftest også være påkrævet fra starten, da det er af største vigtighed at dæmpe den akutte uro. Kommer der ikke ro på patienten, kan der opstå farlige situationer for både patienten og personalet, og i sidste ende kan tilstanden udvikle sig til en livstruende forvirringstilstand (delir). Således er akutte urotilstande i sig selv er farlige for patienten, og dette må altid holdes op imod medicineringen og dennes bivirkninger. Et andet problem i den optimale behandling af akut psykotisk uro er, at det hidtil har været nærmest umuligt at gennemføre regelrette videnskabelige undersøgelser af medicinsk behandling af disse patienter, da sådanne undersøgelser kræver patienternes accept. Langt de fleste studier er derfor gennemført på patienter, der ikke er nær så syge som dem, vi behandler i den akutte psykiatri. Alene af den årsag kender vi ikke de rette doser i den akutte behandling, men må ekstrapolere ud fra undersøgelser med mindre syge patienter. Vi er helt enige med Poul Nyrup Rasmussen og Palle Simonsen, der i deres Kronik, 'Psykiatrien trænger til et grundigt eftersyn', 12. oktober i år efterlyser åben dialog og en respektfuld behandlingstilgang, noget, vi heldigvis møder dagligt i vores arbejde i psykiatrien. LÆS KRONIKPsykiatrien trænger til et grundigt eftersyn Når det gælder de allersværeste akutte urotilstande hos psykotiske patienter, kan dialog imidlertid ofte være umulig. I disse tilfælde er tvangsfiksering af patienten ofte alternativet til medicinering. Vi ville ønske, at mange af de politikere, journalister og andre, der har udtalt sig med så stor sikkerhed om medicineringen af psykotiske patienter, ville tilbringe en uge på et psykiatrisk intensivafsnit for at få en bedre forståelse for de dilemmaer, personalet dagligt stilles over for, og for ved selvsyn at opleve den store indsats, de udøver under meget svære vilkår. Dette er, naturligvis, ikke en undskyldning for at give for meget eller forkert medicin, men det viser, at man ofte skal træffe meget hurtige beslutninger under stærkt belastende omstændigheder. Yderligere et vigtigt aspekt for forståelsen af behandlingen er, at antipsykotisk medicin, herunder doseringen, er udviklet og godkendt af myndighederne på baggrund af studier af 'gennemsnitspatienter' med diagnosen skizofreni.
