I en foreløbig rapport kaster Styrelsen for Patientsikkerhed et kritisk lys på Psykiatrisk Center Amager, hvor den formodede gerningsmand bag skyderiet i Field’s var i behandling indtil kort før hændelsen i juli 2022, hvor tre personer blev dræbt og syv såret.
Det var Jyllands-Posten, der onsdag aften berettede om det udkast til rapporten, som myndigheden har sendt i høring. Siden har Politiken også fået aktindsigt i det. Det fremgår, at styrelsen har gjort »væsentlige fund« og vurderer, at der er »større problemer af betydning for patientsikkerheden« på det psykiatriske center. Myndigheden finder grundlag for at udstede et påbud, som er en juridisk sanktion, der pålægger Psykiatrisk Center Amager at foretage ændringer for at sikre patienters sikkerhed.
En 22-årig mand bevæbnet med en riffel skabte skræk og rædsel, da han 3. juli sidste år gik ind i shoppingcentret Field’s på Amager og åbnede ild mod tilfældige. Gæster og ansatte skjulte sig i baglokaler m.m. og oplevede nogle frygtelige minutter, hvor de ikke vidste, om gerningsmanden ville finde dem.
Øjenvidner fra Fields fortæller: »Mens han lader sit våben, tager jeg min telefon frem. Jeg skriver til min hustru: 'Hvis jeg dør nu, skal du vide, jeg elsker dig'«.Han blev efter 13 minutter anholdt af politiet uden for Field’s og er varetægtsfængslet i surrogat på en psykiatrisk afdeling i hovedstaden. Der er mistanke om, at han var utilregnelig i gerningsøjeblikket.
Det kom kort efter hændelsen frem, at den unge mand havde været igennem et længere behandlingsforløb på Psykiatrisk Center Amager, hvor han blev en slags kastebold, som røg rundt til flere forskellige grene af centret. Han blev blandt andet afvist i et behandlingstilbud, som er målrettet unge med debuterende skizofreni, ligesom han ikke blev indlagt, da han henvendte sig på centrets psykiatriske skadestue. Den sidste kontakt var få dage før skyderiet.
I modsætning til andre sager, hvor en gerningsmand med psykisk sygdom er gået under radaren, har den formodede gerningsmand i denne sag i flere tilfælde opsøgt hjælp. Der har blandt behandlere også været uenighed om, hvad han fejlede, hvilken medicin han skulle have, og hvor farlig han var.
Studerende har ordineret medicin
Styrelsen for Patientsikkerhed skal føre tilsyn med, om sundhedspersoner og behandlingsinstitutioner lever op til regler og retningslinjer for behandling. Den satte gang i et tilsyn, da den få dage efter skyderiet modtog en bekymringshenvendelse fra en medarbejder i psykiatrien, der rejste tvivl om, hvorvidt den formodede gerningsmand var blevet svigtet af Psykiatrisk Center Amager.
Styrelsen har ved gennemgang af fire journaler fundet ud af, at studerende tilsyneladende på egen hånd har udført opgaver, som kun må udføres af en læge eller i samarbejde med en.
Medicinstuderende har i nogle tilfælde ordineret antipsykotisk medicin og beroligende medicin, uden at man kan se i journalen, at den studerende har rådført sig med en læge.
Det fremgår, at i tre af fire journaler har sygeplejersker ændret i patienters medicin, uden at man kan læse, at de har spurgt en læge. I et tilfælde har en sygeplejerske selv ordineret antipsykotisk medicin. Det er kun læger, der må udskrive medicin, ændre dosis m.m.
Styrelsen skriver, at »det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis det ikke er tydeligt for personalet, hvem der må foretage ændringer i den ordinerede medicin og i hvilke situationer«.
Det fremgår ikke af udkastet, om en af journalerne er om den formodede gerningsmand.
Rapport udkommer i næste uge
En taskforce nedsat af Region Hovedstaden konstaterede i oktober, at den ikke kunne finde nogen fejl i det konkrete behandlingsforløb, der gik forud for skyderiet. Den kom med seks anbefalinger til at styrke psykiatrien. Den kunne ikke pege på noget, der kunne være gjort fra psykiatriens side, som med sikkerhed havde forhindret skyderiet.
Det førte til kritik af, at psykiatrien reelt frikendte sig selv i sagen. Men medlem af taskforcen, overlæge i psykiatri på Psykiatrisk Center København og professor på Københavns Universitet Merete Nordentoft pegede i et interview med Politiken på, at den udlægning var en misforståelse.
»Jeg mener ikke, at psykiatrien frikender sig selv. Hvis man læser indenad i de seks anbefalinger, er der en ret hård kritik af psykiatrien. Så står der, at psykiatrien åbenbart har stillet et usammenhængende behandlingstilbud til rådighed, hvor man ikke har været i stand til at finde ud af, hvad han fejler, og hvad han skulle have af medicin. Det står der, hvis man læser mellem linjerne«, sagde Merete Nordentoft og konkluderede:
»Der er noget, som er blevet overset. Det er helt tydeligt«.
Styrelsen for Patientsikkerheds endelige rapport offentliggøres i næste uge.
Retssagen i Field’s-sagen er forhåndsberammet til seks dage i juni og juli. Et anklageskrift ventes at være klart inden for få uger.
Screening for vold
Region Hovedstaden skriver i en mail til Politiken, at den omtalte rapport er et høringsudkast, og at der ikke er rejst en formel kritik endnu. Regionsrådsformand Lars Gaardhøj (S) understreger, at han ikke kan kommentere den.
»Når det er sagt, så tager vi altid tilsynsmyndighedernes fund alvorligt. Så det er klart, at når vi har en endelig rapport, så gennemgår vi den nøje og ser på, om vi har sat gang i de rigtige tiltag, eller om rapporten giver anledning til yderligere«, udtaler han skriftligt.
Forretningsudvalget i regionen har netop vedtaget en plan i forlængelse af de seks anbefalinger fra taskforcen, der undersøgte hændelsen i Field’s. Blandt andet skal der indføres en mere systematisk screening for risikoen for, at patienter udøver vold.
Lars Gaardhøj ser frem til, at midler fra tiårsplanen for psykiatrien havner på regionens konto:
»Dem skal vi bruge klogt til at styrke og udbygge vores indsatser til mennesker med svære psykiske lidelser«.
fortsæt med at læse
