Læger indberetter ikke uheld

Når det kunstige hjerte får maskinstop, når krykstokken knækker, eller når hofteprotesen slides hurtigere end forventet, skal læger og sygeplejersker indberette hændelserne til Lægemiddelstyrelsen. Men en stor del af personalet kender tilsyneladende ikke deres pligt, viser en undersøgelse, som Lægemiddelstyrelsen netop har offentliggjort. Hver tredje kender ikke reglerne Sidste år besøgte styrelsen 19 af landets 48 ortopædkirurgiske afdelinger. 37 procent af de interviewede læger og sygeplejersker kendte ikke reglerne. »Hvis vi får en mere systematisk indberetning af de alvorlige hændelser, kan vi bedre forebygge sager som den om hoftecementen Boneloc«, siger Hans-Kristian Andersen, afdelingslæge i Lægemiddelstyrelsen. Medicinsk udstyr er både vatpinde, plastre, engangsudstyr og kunstige hjerteklapper. I alt dækker betegnelsen over en halv million forskellige produkter. De hændelser på udstyret, som kan eller har givet en forværring i patientens tilstand, skal indberettes. Ingen tradition Men det har der simpelthen ikke været tradition for blandt lægerne, siger Per Kjærsgaard-Andersen, formand for Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastik Kirurgi. »Det, man har manglet som læge, er at se de gode eksempler på, at andre kunne få gavn af indberetningerne«, siger han. I 2001 kom kun 18 procent af indberetningerne fra det sundhedsfaglige personale. På den baggrund lovede den daværende sundhedsminister, Arne Rolighed (S), at der ville blive strammet op, så de alvorlige fejl blev indberettet. Det skulle ske ved, at Lægemiddelstyrelsen udsendte en henstilling til landets sygehuse. Men det har ikke givet det ønskede resultat. »Det her kan kun ændres ved en langstrakt proces«, siger Hans-Kristian Andersen fra Lægemiddelstyrelsen. Gensidighed Overlæge Beth Lilja fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed erkender, at personalet skal være bedre til at indberette, men hun giver også Lægemiddelstyrelsen en del af skylden for den dårlige statistik. »Lægemiddelstyrelsen har fået den her kritik igen og igen. Så længe personalet ikke kan se, at det nytter noget, får man ikke indrapporteringerne«, siger hun og efterlyser, at styrelsen vender tilbage til afdelingerne med en status, når de har indberettet et alvorligt uheld. »Det er ikke korrekt. Det indførte vi allerede for et par år siden. Nu har vi har en fast procedure om, at indberetterne skal have svar inden for 14 dage«, siger Hans-Kristian Andersen. Pligt til at kontakte styrelse Fra 1. januar i år trådte lov om patientsikkerhed i kraft. Den betyder, at sundhedspersonalet skal rapportere fejlbehandlinger og uheld anonymt til Sundhedsstyrelsen. Men det fratager dem ikke fra pligten til at kontakte Lægemiddelstyrelsen, hvis det medicinske udstyr svigter. »Man kunne med fordel have sammentænkt de to systemer fra starten af, så sundhedspersonalet ikke skulle tage hensyn til to systemer i deres dagligdag«, siger Beth Lilja.