Personale anmelder egne fejl

En slåfejl på en computer, der fører til ordination af et forkert præparat. Eller en kirurg, der skærer forkert i en patient. To eksempler på utilsigtede hændelser, som personalet i sundhedsvæsenet siden januar i år selv har indberettet til Sundhedsstyrelsens nye sikkerhedsdatabase. Ny lov fra nytår Systemet trådte i kraft 1. januar samtidig med den nye patientsikkerhedslov. Og systemet, hvor de ansatte lovpligtigt, men anonymt indberetter små og store fejl, er fra starten blevet en succes, siger afdelingslæge Jørgen Hansen, Sundhedsstyrelsen. »Der er i det første halve år indberettet næsten 1.700 eksempler på utilsigtede hændelser, hvortil vil komme yderligere nogle hundrede fra det selvstændige indberetningssystem i Hovedstadens Sygehusfællesskab. Vores forventning var, at vi det første år samlet ville nå op på omkring 3.000 indberetninger, men det bliver altså et væsentligt større tal. Det er vi glade for, for det viser, at personalet i sundhedsvæsenet virkelig har forstået at leve op til intentionerne i den nye lov«, siger Jørgen Hansen. Ideen i rapporteringssystemet er at få større viden om fejl og utilsigtede hændelser, der på en eller anden måde rammer patienterne. Blandt de 1.684 indberetninger om utilsigtede hændelser, som siden januar er indløbet til databasen, er de 478 nu færdigbehandlet i amterne og rapporteret videre til Sundhedsstyrelsen. Dermed tegner der sig et klart billede af, hvilken type hændelser der som hovedregel er tale om. De mest udbredte fejl »Den største gruppe på 229 indberetninger omhandler fejl i forbindelse med medicinering. At det er en meget hyppig fejlkilde, kommer bestemt ikke bag på os. Dernæst meldes om 75 tilfælde af utilsigtede hændelser i forbindelse med operationer, mens der er 174 tilfælde af andre alvorlige hændelser. Det kan f.eks. være svækkede nyopererede patienter, der falder på gangen. Men det kan også være fejl, der opstår, fordi der sker en ombytning af prøvesvar«, forklarer Jørgen Hansen. Fejl kan være dramatiske. Men der er også rapporteret om en begivenhed, hvor en ansat klikkede med musen ud for et bestemt felt på en medicineringsliste. Det betød, at patienten fik ordineret næste præparat på listen, nemlig det antipsykotiske middel Aloperidin i stedet for det beroligende middel Alopam. Fejlen blev opdaget efter et døgn. Roskildes amtsborgmester, Kristian Ebbensgaard (V), er formand for Amtsrådsforeningen - og dermed for sygehusejerne - og for Dansk Selskab for Patientsikkerhed. I selskabets nyhedsbrev skriver Ebbensgaard, at systemet er kommet godt fra start. »Men målet med indrapporteringerne er jo ikke bare at registrere de hændelser, som sker. Målet er, at der skal ske en opsamling af viden om, hvordan man kan forebygge, at der sker skade på patienterne. Målet er en national vidensdeling, så patienten i Ringkøbing får gavn af det, der blev lært af patientforløbet i Roskilde og omvendt. Der er ingen grund til at opfinde den dybe tallerken to gange«, fastslår Kristian Ebbensgaard.