Der er noget galt med mine fingre. Jeg kan næsten ikke tage fat i små ting længere, og jeg bliver vist nødt til at sygemelde mig nu, for vi kan ikke tilrette opgaverne mere, og jeg kan ikke arbejde med de små ting«.
Lars sidder over for mig, er finmekaniker og har klassiske symptomer på karpaltunnelsyndrom – en tilstand, hvor nerven til tommel, pegefinger og langfinger er udsat for tryk.
Fingrene hæver, får nedsat følelse, dårligere motorik og bliver smertefulde. Jeg ved, at Lars’ kone lige har født deres tredje barn, og de købte hus sidste år. Lars fortæller videre, at han nu næsten hver nat vågner pga. smerter i hånd og fingre. Han har alle tegn på karpaltunnelsyndrom, når jeg undersøger ham.
Operationen for tilstanden er lille og hurtigt gjort, men jeg må ikke henvise ham til den uden først at lave en nerveledningsundersøgelse, som skal bekræfte diagnosen. Det er de første ugers ventetid. Derefter ventetiden på operationen, som jeg ved, hospitalet ikke kan imødekomme. Han vil sikkert få en mulighed for at blive opereret i det private, men for øjeblikket er der også ventetid på nogle måneder.
Jeg er alvorligt bange for, at han bliver arbejdsløs inden operationstidspunktet, og kan kun frygte for konsekvenserne for den lille familie. Han er sygemeldt.
Næste patient kommer også med symptomer på karpaltunnelsyndrom. En velvoksen erhvervsmand med lidt mildere, men dog samme klassiske symptomer på den ene hånd. Jeg spørger ind til hans arbejdssituation, men han klarer sig godt med de opgaver, han har.
Han vil gerne have et print af mit notat, så han kan sætte sin sundhedsforsikring i gang. Det får han, og en måned senere ser jeg ham i anden anledning, og han er kommet godt over operationen. »Det var jo kun en lille ting«, siger han beroligende.
Jeg har været leder i sundhedsvæsenet på strategisk plan i 14 år og kender hospitalernes udfordringer indefra. Jeg ved, at lederne gør deres yderste for effektivisering, lean af alle procedurer og rationaliseringer i metoder, ’vælg klogt’-strategier for at reducere antal undersøgelser og optimere behandlingsmetoder, hjemmebehandling, omstilling til ambulant arbejde, anvendelse af ny teknologi og apps for at gøre patienterne selvhjulpne og reducere personaleforbruget.
Jeg har set imponerende effektiviseringsprocenter, man ville tro umulige, men ved også, at vi ikke kommer meget længere ad den vej.
Selv om jeg har været en del af den strategiske ledelse af sundhedsvæsenet og kender systemerne indgående, er jeg alligevel chokeret over, hvor tit jeg hører mig selv spørge, om patienten har en sundhedsforsikring, og over, hvor mange gange jeg oplever at få henvisninger afvist.
En afvisning var en henvisning på en ung kvinde på 27 år med symptomer, der kunne være multipel sclerose, MS. Hun kommer ind og fortæller, at hun har fået nogle områder på sin fod og ben, hvor hun ikke kan føle noget eller i hvert fald nedsat. Hun undrer sig over, at det er kommet ud af det blå i nogle omgange, og når det først er der, går det ikke væk.
»Synes du ikke, det er mærkeligt?«, siger hun. Jeg undersøger hende grundigt neurologisk, med blodprøver for tilstande, der kan give føleforstyrrelser, og ser hende igen til svar.
Ved næste møde har der været en ny episode, og hun har et nyt følelsesløst område. MS kan behandles medicinsk for at reducere attaks antal og sværhedsgrad, og det er væsentligt at komme hurtigt i behandling. Henvisning til udredning afvises på hospitalet.
Jeg får besked om at henvise til en speciallæge i neurologi. Det betyder, at hun mister sin udrednings- og behandlingsret på hver 30 dage, fordi de privatpraktiserende speciallæger ikke er underlagt denne rettighed. At være ’afvist’ betyder endvidere, at man ikke fra hospitalet viderehenviser til det private.
Mine kolleger ler af min uvidenhed – »vi er blevet vant til det«, siger de.
Jeg forstår det ikke. Denne kvinde har en potentielt behandlelig tilstand og kan risikere, at næste attak bliver værre – måske med tab af motorisk funktion eller andet handikap til følge. Jeg ved, at hun går hjem og googler ’MS’, og at det vil efterlade hende i angst og bekymring de næste otte måneder, som korteste ventetid varer. Og hos en ung studerende er en sundhedsforsikring ikke en del af virkeligheden.
Jeg taler med regionens patientkontor for at få hendes udredningsret på 30 dage i spil, men der er ingen muligheder, når neurologerne har afvist. Jeg ringer så til den neurologiske overlæge, der har afvist henvisningen, og kan høre, at han står magtesløs. »Vi har fået besked på at afvise alle uspecifikke symptomer, men jeg er enig i, at hun skal undersøges for MS«.
Igen står jeg målløs. Er specialisternes stemme overhørt så mange gange af sparekrav, at de har givet op? Har de økonomiske mål ud over effektivisering også ædt sig ind i det fagligt forsvarlige?
Jeg kender neurologen, som både dygtig, omhyggelig og erfaren, og han kender alt til betydningen af hurtig behandling for MS, men han har accepteret forholdene. Er han og kollegerne så pressede på personale og økonomi, at fagligheden for denne kvinde må tilsidesættes? Over for den unge kvinde er der ikke noget at gøre. Hun må vente.
Udviklingen med det stærkt stigende antal kronikere og ældre og samtidig færre erhvervsaktive til at betale skatten, vil helt sikkert ændre fremtidige muligheder, men at vi allerede nu har tilstande, hvor arbejdsløshed og funktionsnedsættelse er helt reelle konsekvenser for patienter uden sundhedsforsikring, var jeg ikke klar over, og det skræmmer mig. Vi må som ledere og politikere tale højt om det og finde løsninger.
Konsekvenserne for denne mand og kvinde kan være for høje, og effekten af en lokal besparelse kan være for skadelig for samfundsøkonomien, hvis en ung ender som arbejdsløs eller funktionshandikappet.
Jeg ville ikke have skrevet her, hvis det var enestående eksempler, men jeg oplever det hyppigt og kan høre i almen medicinske kredse, at afvisninger og lange ventetider er velkendte fænomener.
Selvfølgelig er det væsentligt ikke at sende til unødvendige undersøgelser, til undersøgelser på meget lav indikation, eller undersøgelser, hvor svaret ikke får en konsekvens for behandlingen. Rationel brug af kapaciteten er naturligvis væsentlig i en presset virkelighed, men eksemplerne er ikke enestående.
Nedenfor er blot nogle af de seneste fra egen hverdag med patienterne:
– En tidligere elitehåndboldspiller afvist til mr-undersøgelse efter vrid i knæ og manglende effekt af fysioterapi og restitution. Afvist, fordi han var 50 år + 1 dag på henvisningstidspunktet.
Der er kun røntgen og ikke mr for > 50-årige, selv om røntgen ikke kan vise, hvad jeg gerne vil undersøge. Måske havde det haft betydning for behandling? I hvert fald havde det givet en forklaring på det knæ, der smertede og hævede i mange måneder frem, før en speciallæge vil få tid til at se ham og undersøge det nærmere. Heldigvis kunne han arbejde hjemmefra, så det ikke kostede sygemelding eller jobbet. Smertestillende og fysioterapi var foreløbig uden effekt.
– Et barn med seriøs skolevægring og ud fra mine og skolens observationer udfordringer med opmærksomhed, social kontakt og følelseshåndtering, fik tid til nærmere undersøgelser to år fremme i tid. Alt, hvad vi kunne sætte i gang, var allerede gjort. To år var uoverskuelige i både barnets og familiens virkelighed, men der var ikke noget at gøre uden sundhedsforsikring.
– En kendt hjertesvigtpatient med svær forværring over tre måneder trods maksimal medicinsk behandling. Afvist hos hjertelægerne, fordi der var en otte måneder gammel undersøgelse, og hun ikke kunne få en ny. Eneste mulighed for undersøgelse var derfor en akutindlæggelse, og akut var hun ikke. ’Heldigvis’ fik hun væskeansamling på lungen, som jeg kunne sende hende ind for.
– En mand med pludseligt opstået dobbeltsyn og tiltagende tilfælde med ildebefindende og nær-besvimelser.
Jeg nedlagde kørselsforbud. Henvisning til undersøgelse blev afvist af neurologer, fordi der ikke var neurologisk udfald nok, af hjertelægerne, fordi det lød neurologisk, og øjenlægerne havde set ham. Det krævede flere runder, før han blev opskrevet til undersøgelse.
– En svært deprimeret sygemeldt mand med to tidligere indlæggelser for alvorlig depression og manglende effekt af behandling givet hos mig, blev afvist med råd om henvisning til privatpraktiserende psykiater. Han fik en tid et år fremme i tid.
At berolige, trøste, give håb og give tilfredsstillende behandling kan være udfordrende i en sådan virkelighed både for specialisten på hospitalet og specialisten i almen medicin, der må stå på mål for mulighederne over for patienten. Undersøgelser fra begge sider af sektoren vidner om stress hos op mod halvdelen i lægegrupperne, og gad vide, om denne hverdag ikke medvirker til det?
Særlig frustrerende bliver det, når ledelser positivt fastholder fokus på ’patienten i centrum’, ’individualiseret behandling’, ’samarbejde på tværs’, ’vælg klogt’ osv. Det bliver skingert i forhold til virkeligheden.
Vi trænger til at se på den svære situation, vi står i, og vi trænger til for alvor at se på og tale realistisk om mulighederne fremover. Presset vil kun stige i de kommende år med flere kronikere og færre midler. Der er brug for mod til at gå ud over rammerne, give primærsektoren helt andre muligheder, så forebyggelse, rehabilitering og behandling på lavere niveau kan udbygges.
– Jeg har erfaringer fra distriktet i Norge, hvor jeg kunne behandle langt mere uden at sende folk på hospitalet.
– Vi kunne indtænke diagnostiske klinikker i det primære, som kunne arbejde langt hurtigere og fritage de store supersygehuse for de første afklaringer.
– Vi kunne have dage med en fast dagsløn til almen praktikere til langt mere tværfaglig og samlet indsats for de mange patienter med lidelser, der griber ind i både det fysiske, det psykiske og det sociale. Vi mangler ikke viden om effekten af dette.
– Vi kunne kompetenceløfte den kommunale indsats langt mere med kundskab, som allerede findes.
Det vil kræve administratorer med mod til at anvende økonomien på nye måder for i sidste ende at skabe besparelser på samfundsplan. Men der er penge at hente. Hvis man tør.
Og der skal ikke herske tvivl: Jeg er stadig stolt over og glad for det danske sundhedsvæsen, men vi er længere ude i ’fremtidens sundhedsvæsen’, end jeg var klar over.
Jeg er glad for sundhedsreformens fokus på det primære sundhedsvæsen, som jeg ved vil kunne håndtere meget uden hospitalernes hjælp, hvis vi får de rette arbejdsredskaber.
Jeg er privilegeret ved at have været ’inside’ både i forskning, hospitalsvæsenet, ledelse og i almen praksis. Det giver et blik på vores kære ’væsen’ med mange nuancer, og det er på høje tid at gå ud i det eksperimentelle, som bryder med økonomiske kassers systembegrænsninger og normale sagsbehandlinger og forhandlingspositioner.
Fremtiden er her allerede.
fortsæt med at læse
