Det er nu fem et halvt år siden, regeringen lukkede Danmark ned, og tre et halvt år siden, regeringen endelig genåbnede landet. I de mellemliggende to år gik det bogstavelig talt op og ned. Det var der to grunde til: Den ene var covid-19-pandemiens naturlige bølgeforløb, den anden de politiske reaktioner herpå. De demonstrerede en betydelig politisk følsomhed over for befolkningens/vælgernes reaktion. Det førte til resolutte handlinger, som i marts 2020, da statsminister Mette Frederiksen knæsatte et vidtgående forsigtighedsprincip, og senere til en lige så veludviklet fornemmelse for, at nu gik den ikke længere. Det så man ved annonceringen af den første delvise genåbning annonceret ved udgangen af marts 2020, den anden delvise genåbning i marts 2021, hvor vaccinationskampagnen var i god gænge, men hvor målinger indikerede, at nu havde folk fået nok. Og man så det selvfølgelig ved den endelige ophævelse af restriktionerne i vinteren 2022.
Men indimellem førte den snarrådige politiske handlekraft også til beslutninger, som viste sig at hvile på et skrøbeligt (retligt og sundhedsfagligt) grundlag, og hvis iværksættelse den dag i dag trækker lange og kostbare spor. Jeg tænker naturligvis på beslutningen om at aflive alle minkbesætninger.
For mig er der ingen tvivl om, at Danmark kom godt igennem pandemien, og at politikere og myndigheder alt i alt handlede betænksomt, snarrådigt og med en veludviklet fornemmelse for, hvad de potentielt stod over for.
Jeg er heller ikke i tvivl om, at covid-19-forløbet viste, hvor relativt fleksible og effektive danske myndigheder er, når det gælder. Det ændrer ikke ved, at de og regeringen blev kastet hovedkulds ud i opgaven, fordi man ikke var ordentligt forberedt på det uforudsigelige. Bevares, der havde været tilløb. De var bare drevet over uden alvorlige nedslag hertillands, hvad der helt sikkert har sløvet opmærksomheden over for lige præcis det uforudsigelige.
Fem år senere er det oplagte spørgsmål: Hvad lærte vi og især de, der i en analog situation vil stå med beslutningsansvaret? Spørgsmålet er mere indviklet end som så. Derfor er det så meget desto mere beklageligt, at ingen endnu har givet et nogenlunde gennemtænkt svar på det. Især på regeringsniveau har der været en ulyst til at grave i det passerede. Med en kendt politisk floskel handler det for dem om at se fremad. Hvad netop en åben og systematisk læringsanalyse kan hjælpe med.
Så er det heldigt, at vi (også i disse tider) har amerikanerne. To politologer, Stephen Macedo og Frances Lee, begge professorer ved Yale, har taget sagen i egen hånd og i dette forår udgivet ’In COVID’s Wake. How Our Politics Failed Us’. Den bliver man klogere af, også uden for USA. Det hænger sammen med pandemiens globale karakter og de forskelle og ligheder, der var i de nationale indsatser mod den. Det gør det muligt at drage læring på tværs af landegrænser. Endelig kender vi nu 2020-pandemiens fulde forløb. »Det er nu, tiden er kommet til den samtale«, skriver de.
Deres hovedspørgsmål er dobbelt: Virkede det, og hvad virkede, når det kom til stykket? Svaret er, at noget helt sikkert gjorde virkede, mens effekten af andre tiltag er svær at spore. De udnytter i den sammenhæng USA’s føderale struktur.
Man kan se delstaterne som demokratiske laboratorier. Inden for en fælles ramme beslutter de hver for sig, hvordan de vil tackle dette og hint problem, hvorefter man kan sammenligne deres resultater. Guvernørerne tog ansvaret på sig. Inden for ganske få uger og med minimale forskelle fra stat til stat besluttede de at lukke ned. Det indebar krav om at holde sig hjemme, skolelukninger, mundbind, forsamlingsforbud – akkurat som i vores del af verden.
Der var imidlertid forskel på, hvordan de blandede kortene. Nogle lukkede mere og længere ned end andre, og ser man på, hvor stramt de gik til værks, viser Oxford Universitets stramhedsindeks, at demokratisk styrede stater traf skrappere forholdsregler end republikansk styrede stater. De demokratiske stater var desuden meget længere om at genåbne end de sidste.
Hvad virkede så? Ja, måler man på dødelighed og overdødelighed, er mønstret klart. Der er ingen (som i ingen) sammenhæng mellem lukningernes omfang og varighed og dødeligheden. I det lange løb, det vil sige efter januar 2021 udvikler der sig ikke desto mindre en entydig forskel mellem staterne, som lader sig føre tilbage til indsatsen mod covid-19.
Det er her, vaccinerne bliver bragt i anvendelse, og vaccinepolitikken og vaccinevilligheden gør, at flere lader sig vaccinere i de ’blå’ (demokratiske) end i de ’røde’ (republikanske) stater. På langt sigt har dødeligheden således været lavere i demokratisk end republikansk ledede stater. Macedo og Lee konkluderer derfor, at medicinske tiltag var effektive, da vaccinernes godkendelse åbnede for brug af dem, og at ikkemedicinske (non-pharmaceutical) tiltag var effektløse – når det gjaldt covid-relateret dødelighed.
Folk døde jo med covid-19. Der var her et entydigt demografisk mønster. Det var de ældre, de overvægtige, indbyggerne i tæt urbaniserede områder, der statistisk løb den største risiko. Det var i høj grad også borgerne i de stater, der blev hårdest ramt under den første bølge.
Det sidste indikerer i min tolkning, at forfatterne kommer lidt for let hen over de ikkemedicinske tiltag. For deres formål er jo at fremmane adfærdsændringer, som reducerer smitterisikoen, og dermed både bidrage til at holde dødeligheden nede og mindske belastningen af sundhedsvæsenet, når man ikke råder over effektiv medicin. Og i de tidligst ramte delstater vidste hverken borgere eller myndigheder, hvilken risiko de stod overfor. Derfor var der en tilpasningsfase, som var skæbnesvangert kritisk. Denne adfærdstilpasning kunne ske ved ’selvlæring’, men den kunne også ske gennem myndighedsoplysning og -restriktioner.
Det bringer Macedo og Lee til at se nærmere på beslutningsgrundlag og beslutningsproces. Et helt specifikt amerikansk problem var, at processen hurtigt blev politiseret.
Demokratiske guvernører og politikere reagerede helt skematisk, republikanske ligeså, men efter hver sit skema. Begge lejre påberåbte sig at handle på oplyst og ansvarligt grundlag, og begge erklærede, da det hele var overstået, at deres indsats fandt støtte i de erfaringer, der var høstet under forløbet. Der var med andre ord ingen vilje til refleksion og læring. Denne politisering er imidlertid en amerikansk kendsgerning og heldigvis stort set irrelevant i en europæisk sammenhæng.
Det er anderledes med beslutningsgrundlaget. I den amerikanske sundhedsfaglige og administrative rådgivning spillede brugen af matematiske modeller for smittespredning en rigtigt stor rolle. Det samme gjaldt i vores del af verden, inklusive Danmark.
De to politologer er selvsagt ikke selv fagkyndige på feltet. De gør imidlertid uhyre relevante iagttagelser. Helt generelt påpeger de, at modellerne er antagelsesbaserede og således hviler på et spinkelt datagrundlag, det være sig eksperimentelt eller observationsbaseret. Mere specifikt henviser de til indflydelsesrige modeller, som man arbejdede med på britiske Imperial College, og som i en fase spillede en stor rolle i de interne beslutningsprocesser i den britiske regering.
Det skete, selv om modellerne havde demonstreret deres alvorlige mangler i tidligere situationer. Under 2006-fugleinfluenzaen havde deres ophavsmænd estimeret op til 150 mio. dødsfald globalt, men de udeblev. Under 2009-svineinfluenzaen havde de ud fra modellerne estimeret 65.000 dødsfald i Storbritannien, hvis man ikke satte hårdt ind. Det gjorde man ikke, og der var i alt 457 dødsfald relateret til sygdommen.
Det var én ting. En anden var den måde, modelestimaterne blev brugt på. Der var i USA og andre steder en tendens, som er latent i politiske miljøer, til at lægge sig fast på de mest dramatiske estimater og til ikke efterfølgende at justere hverken estimater eller de beslutninger, der var truffet under henvisning til dem, i lyset af den faktiske udvikling.
Det skete i USA. Det skete også herhjemme, hvor kombinationen af usikre estimater og politisk risikoaversion førte til større indgreb i sygehusdriften end velbegrundet og til manglende justering af indgrebene, da de viste sig at skyde over målet. Det er dokumenteret i den rapport, som Folketinget bestilte om håndteringen af covid-19 i foråret 2020.
Dermed er vi ved beslutningsprocessen og især samspillet mellem de politikere, der havde det sidste ord, og de embedsfolk og sundhedsfaglige eksperter, der bistod og rådgav dem. De første (politikerne) havde en udpræget tilbøjelighed til at påberåbe sig videnskaben (follow the science), når de skulle begrunde deres beslutninger. De sidste, eksperterne, opførte sig over en kam ret problematisk, mens embedsfolkene fandt en grimasse, der kunne passe i det politiske spil. Det viste sig på flere måder.
For det første foretog de en ret dramatisk kovending i forhold til gængs epidemiologisk tænkning, da udbruddet i Wuhan blev kendt. Der herskede i de faglige miljøer en almindelig skepsis over for effektiviteten i ikkemedicinske tiltag. En skepsis, som faktisk pippede frem i den danske Sundhedsstyrelses initiale rådgivning og i dens detailvurdering af enkelttiltag såsom skolelukninger og bredt anlagte teststrategier.
Men alle, eller næsten alle med Sverige og Anders Tegnell som undtagelsen, svingede i marts 2020 om. De blev aldrig aftvunget en begrundelse for deres markante holdningsskifte. Det førte til anbefaling af nedlukninger, som i høj grad var inspireret af den kinesiske nedlukning og nedlukningerne i de østasiatiske lande, og den anbefaling fulgte politikerne.
For det andet var rådgivningsprocessen dybt politiseret. I det lå ikke, at den sundhedsfaglige rådgivning var politisk følgagtig eller politisk manipuleret. Ifølge Macedo og Lee havde det sundhedsfaglige myndighedsniveau specielt i USA derimod egne interesser på spil, da pandemien spredte sig, og de skulle rådgive det politiske niveau om den rette indsats.
Det samme gjorde sig gældende i WHO. Således havde de amerikanske myndigheder anført af Antonio Faucis CDC et tæt samarbejde med viruslaboratoriet i Wuhan, som man på den ene side ville beskytte, på den anden side ikke åbent vedkendte sig. Samarbejdet involverede bl.a. eksperimenter med patogener, som var farligere end kendte vira. For WHO gjaldt det derimod om ikke at rokke med båden, og derfor lagde WHO’s ledelse bånd på kritikken af de kinesiske myndigheder og deres ekstreme lukkethed om forløbet i og omkring Wuhan.
For det tredje var rådgivningsprocessen i usædvanlig grad præget af gruppetænkning. Der udviklede sig hurtigt i de epidemiologiske miljøer samme opfattelse af, hvad det var, man stod over for, og hvordan man skulle sætte ind. Det var i denne atmosfære, at rådgivningen med én røst vendte op og ned på hidtidig tænkning og anbefalede omfattende nedlukninger og med WHO-generaldirektør Tedros i spidsen opfordrede til test-test-test-strategien.
En anbefaling, den danske regering fulgte, da den sent i foråret 2020 introducerede verdens mest omfattende testregime. De skeptikere, der var i det etablerede miljø, og som havde været en accepteret del af det, blev kaldt til orden og rettede ind. »Der var kun plads til ét narrativ«, fastslog en af nølerne efterfølgende.
Inden udgangen af 2025 skal Vive afslutte en evaluering af den danske covid-19-indsats.
Undersøgelsens kommissorium fokuserer på indsatsen mod smittespredningen, på indsatsens afledte effekter på læring i skolerne, økonomien og andre dele af sundhedsområdet samt på erfaringerne med indkøb af værnemidler, vaccineprogrammet og samarbejdet mellem myndighederne. Det er bestemt relevant og væsentligt, men snævert.
Det er f.eks. iøjnefaldende, at undersøgelsen ikke omfatter minkforløbet, som var en direkte udløber af covid-19-forløbet og indsatsen mod pandemien. En evaluering, der er afskåret fra at granske den del af indsatsen, som i flere henseender kørte helt skævt, har stærkt reduceret værdi. Det gælder specielt, når formålet er at etablere læring for fremtiden. Man lærer nu engang mere af egne fejl end af de uantastede succeser.
En evaluering, der som den igangværende alene skal »lave en vidensopsamling med fokus på fremadrettet læring og eventuelt med identifikation af yderligere vidensbehov«, kører nemlig uden om det egentlige problem, når og hvis en tilsvarende, men ikke identisk sundhedskrise opstår.
Det egentlige problem er, hvordan man indretter de procedurer og arbejdsgange, som kan gøre sit til at kvalitetssikre politiske beslutninger. For som Macedo og Lee skriver, forudsætter »valg af politik inddragelse af mangesidet ekspertise sat over for afvejninger, som hviler på praktiske og politiske vurderinger«. Det skal altså ikke overlades til eksperterne at formulere politik, heller ikke i en krisesituation, ej heller til politikerne bare at demonstrere egen handlekraft.
Da ekspertisen hverken er ufejlbarlig eller uhildet, er åbenhed og pluralisme helt væsentligt for at sikre beslutningskvaliteten. Det understreger forfatterne med et citat af Graham Allison, prominent Harvard-politolog. Da pandemien var på sit højeste, efterlyste han »et ’Team B’, der er parat til at sætte spørgsmålstegn ved hele«. Men kritiske spørgsmålstegn er kun effektive, hvis der i beslutningsprocessen på højeste politiske niveau er indbygget påtvungne tænkepauser.
Det er, i modsætning til hvad statsminister Mette Frederiksen sagde 11. marts 2020, ikke altid sådan, »at vi hellere skal handle i dag end i morgen«.
Tænk blot på, hvad regeringen kunne have forskånet sig selv, befolkningen, statskassen, ja, minkavlerne for, hvis optakten til mødet i koordinationsudvalget om aftenen 3. november 2020 ikke havde været forceret, hvis den administrative rådgivning og den politiske beslutningstagen havde været behørigt adskilt, og hvis nogen havde haft mod og mandshjerte til at insistere på tid til eftertanke. Som en besindig embedsmand for nogle måneder siden sagde til mig: »Der var vel ikke sket noget ved at vente en dag eller to«.
fortsæt med at læse
