Skal lægen sige sandheden – skal han ikke?

Et hedt diskuteret emne i den læge-etiske debat, spændende fra det personlige krav om ærlighed over for patienten til patientpsykologisk pragmatisme og udenomssnak. Fordi ingen mestrer at leve med bevidstheden om sin snarlige død. Prognosen pessima – udsigterne er dystre. Diagnosens alvor avler en masse filosofi, som man også uden den skulle have overstået i tide. Alle ved med forstanden, at levetiden er begrænset. Diagnosen cancer f.eks. afslører, hvor få der har besindet sig på perspektivet. Uanset alle lægelige forbehold bliver reaktionen konfus, fra panik, raseri, protest mod udsigterne, trods, til ren fornægtelse. Jeg har oplevet læger, der selv reagerede på diagnosen fra deres sygeseng med ren fornægtelse og maliciøst forsikrede, at videnskaben her havde født en bøhmand og tog fuldstændig fejl, og at de nok bare havde fået mæslinger. Statistik er en udmærket branche, der giver visse holdepunkter. De skal blot håndteres med distance, som netop holdepunkter, ikke som fakta i konkrete enkelttilfælde. Hvad stiller man op med udsigten til at dø inden et halvt år, hvis den ikke modificeres af en anden udsigt til at overleve med diagnosen – som mange: i 15 år eller længere? Spørgsmålet er vel egentlig, om disse vilkår skiller sig reelt fra livets vilkår i øvrigt? Selvfølgelig med modifikation af alderen. Den 40-årige vil nødvendigvis vurdere anderledes end den 70-årige. Men for den, der i sit 88-årige leveår ser udsigterne, er de ikke mere problematiske for overlevelse end for mange cancerpatienter. De røber, at vilkår for alle er ens: Livet må slutte, uanset al statistik. Mange skynder sigved diagnosen cancer eller andet slemt at blive vegetarianere eller dyrke andre sære udskejelser for at narre døden. Alt for ofte går reaktionerne på undsætning til en belastet fysik, hvor man realistisk måtte finde bedre støtte i en moden livserkendelse. Hamlet har vel været 20 år, da han siger: All that live must die – passing through nature to eternity. Så hvad kan vi pibe over – ud over at vi så sent skal prøve at forstå dette. Hvis lægen indlader sig på sådanne elementær-biologiske betragtninger, så skal det aldrig være med adresse til patienten, hvem de må forekomme billige og ubrugelige. Men alene på egne vegne for at sløjfe rollefordelingen: ikke læge-patient, men vi mennesker. Alderen kan lære en, at en dag skifter holdningen. Længe klager den aldrende over det fremadskridende forfald, tabet af kræfter, færdigheder, sanser, alt, han ikke længere kan. For så en dag at gå over til at skryde over det lidt, han stadig kan. For ham står det omsider klart, at det, der dør i fremrykket alder, ikke er en person – men en brøkdel af en person, som var engang, men som har tabt mere og mere undervejs. Døden bliver ikke en begivenhed, men en lang proces. Som omsider ender. Doktor – skal jeg dø? Ja, det skal vi jo alle – den sandhed kan lægen uden overvejelse betro sin patient, hvis den ikke var billig snak udenom. For uanset undersøgelsesresultaternes mangfoldighed står vi tilbage med statistiske sandsynligheder uden fjerneste garanti. Problemet opstår, fordi statistiske middelværdier fremkommer ved opgørelse af store materialer. Tusinde tilfælde fordeler sig med tæt ophobning omkring midtværdier, tiltagende udtynding ud mod begge sider: overlevelse med et vist tidsperspektiv for flertallet, for færre med kortere, andre få med længere, og enkelte overlever trods den dystre udsigt længe nok til at dø af noget helt andet ... Hvem garanterer en cancerpatient mod at blive kørt over af en lastbil? Ingen kan planlægge sit liv efter overlevelsens middelværdi, skønt dette netop er, hvad alle gør. Opfordringen til lægen om at sige sandheden er umiddelbart pareret af erkendelsen, at ingen kender sandheden. Man kan forklare endeløst om sandsynlighed, men hvem kan bruge det, så sandt som alle alligevel altid overlever i tillid til chancen. Bedre er nok ganske enkelt at tilråde enhver trods alle profetier at leve videre glad, så længe det går. Men for en sikkerheds skyld at gøre orden i skrivebordsskuffen. Den svensk-finske forfatter og rigsdagsmand Jörn Donner, en ørn, ville have bekræftet, at han var frisk, men fik i stedet at vide, at han havde en lungecancer. Trøsterigt nok dog operabel og med rimelig helbredelsesudsigt. Da han var lappet sammen og sluppet fra lægerne, holdt han nu op at arbejde, holdt op at ryge, drikke, formentlig også spise. Lidt paradoksalt: at holde op med alting for at kunne fortsætte lidt endnu med ... ja, med hvad? Selv er jeg aldrig blevet undersøgt for noget, alligevel er jeg blevet så gammel, at det hele er ved at holde op af sig selv, uden diagnose. En jævnaldrende kollega fik diagnosen fremskreden cancer med udsigt til højst et års overlevelse. Han solgte sin praksis, solgte sit hus og rejste med konen rundt om jorden. Da han kom hjem, fandt han et brev med undskyldning: Man havde taget fejl, han fejlede intet. Nu år efter er han alligevel død af et eller andet, uden diagnose. Cancer har vundetstor autoritet som memento mori for nutidens mennesker – og som dramatisk rekvisit (som tuberkulosen i romantikken). Man pålægger sig de særeste og tristeste restriktioner og ofrer alverdens livskvalitet for at opnå en hypotetisk gevinst i kvantitet – uden overbevisende resultater. At love folk et længere liv er en lukrativ forretning. Som Wessel i sin dybe visdom kvæder: – det er ildeAt døe, når man endnu ei vilde. Det betaler man gerne for at undgå. Her kunne lidt statistik nok ændre perspektivet. Alle er så fikserede af, hvor mange der dør af cancer, man regner aldrig med, hvor mange der lever med det. Få har noteret, at der ved obduktionen af mennesker over 60 år findes en stor procent med en uerkendt kræftsvulst et eller andet sted, hvor den aldrig har givet symptomer og derfor aldrig er blevet aktuel. Fordi man altså døde af noget andet. Desuden glemmer man i cancerforskrækkelse, at det drejer sig om et aldersfænomen, hvor det store antal tilfælde først indtræffer efter det fyldte 60. år. På Grønland, hvor middellevealderen længe var under 35 år, fandtes ingen cancer – fordi få nåede at blive gamle nok til at udvikle den. Indtil 1945 var cancerdødeligheden fem procent i Syddanmark (ligesom hjertedød). Infektionssygdomme tegnede sig for en tredjedel af alle dødsfald, indtil vi fik de potente midler til infektionsbekæmpelse, sulfa, penicillin, mycinerne, hvor så dødeligheden dramatisk faldt til under to procent. Men der var stadig 100 procent dødsårsager, og når færre døde af infektioner, måtte flere dø af noget andet. Cancer blev dødsårsag i 25 procent tilfælde, hjertesygdomme i 32 procent – ikke fordi de blev flere, men fordi andre blev færre. Sådan er det med statistik. Selv den læge, der skråsikkert mener at kende sandheden og fortæller sine patienter den, kan opleve at blive dementeret af fakta. En psykolog, jeg arbejdede sammen med (i øvrigt den eneste normale af slagsen, jeg har kendt), bad mig om råd. Hendes svigermor i den anden ende af landet havde fået konstateret en fremskreden bugcancer uden at være blevet informeret om dette, selvfølgelig var de pårørende indviede. Nu insisterede svigermoren på at komme og holde jul her med børn og børnebørn – kunne man forsvare dette? Naturligvis gav jeg hende det råd, som bekræftede den beslutning, hun allerede havde taget: at acceptere. Jeg fremholdt, at hun næppe kunne forsvare ikke at gøre dette og tage chancen. (Skulle det værste ske, har vi jo også habile ligkistesnedkere i vores del af landet). Til overflod, for ikke at kaste letfærdige råd ud i luften, fik jeg journaludskrift fra sygehuset: Man havde ved operationen fundet bughulen fuld af metastaseret cancer og skyndsomt lukket patienten igen og udskrevet hende, dog uden at informere hende. Men selvfølgelig var familien orienteret. Jeg fik også mikroskopidiagnosen: fremskreden aggressiv cancer i alle snitprøver. Julen gik lykkeligt i familiens skød, men så ville damen på nytårsudsalg og købe sommertøj og sko og parasol. Manden (som tydeligvis var en fedterøv) kunne jo ikke hindre hende ved at fremholde det meningsløse i at bruge penge, når hun snart skulle dø, så han måtte holde gode miner og betale. Og da sommeren kom, blev damen såmænd jyllandsmester i mixed double, og da vinteren kom, forlangte hun at holde jul for børn og børnebørn. Den følgende sommer arrangerede hun en måneds ferie på Lanzarote, hun fandt, at manden, som var på vej til at blive nervevrag, behøvede det. Og overlægen i Grenaa var dødtræt af, hver gang han mødte dem på gaden, at skulle gemme sig i en port. På grundlag af den statistiske sandsynlighed kan man vurdere udsigterne ved kliniske erfaringer. De kan blot aldrig anvendes ved vurdering af det enkelte tilfælde. Det skal lægen afvise at gøre, uanset hvor hårdt presset af patienten. Den statistiske sandsynlighed rummer sandheden, men råber den aldrig. Doktor – sig mig sandheden? Kræv først af meteorologen, at han siger sandheden om vejret i morgen ... Paraply eller ikke – valget er dit!