Henrik Skensved er speciallægeDet har været tankevækkende, men også underligt at følge med i sommerens store føljeton om ventetiderne på kræftområdet.

Ikke på grund af problemets eksistens – det har været kendt længe – men på grund af den helt usædvanlige enighed, der har været blandt samtlige involverede om, hvad der er årsagen til de helt urimelige forhold, systemet byder nogle grupper af kræftpatienter. Uanset om man har åbnet Politiken, Jyllands-Posten eller Berlingske, DR eller TV 2, uanset hvilken regionspolitiker, overlæge, sundhedsøkonom eller professor, man har set eller læst interviewet, er den samme forklaring blevet gentaget i én uendelighed. Årsagen er mangel på ressourcer, udstyr og personale. Samtlige interview ender med samme konklusion: »Ja, hvis blot vi havde ..., så kunne vi«. Uden at der er én eneste journalist, der har undret sig over, at sundhedsvæsenets ledere konsekvent formår at placere ansvaret for problemerne alle andre steder end dér, hvor de selv har muligheden for at handle eller personligt kan gøre en forskel. Da sundhedsområdet i almindelighed og kræftområdet i særdeleshed har stor bevågenhed blandt vælgerne, har landspolitikere fra alle partier konkurreret om at komme med de mest vidtgående forslag til garantier til de kræftramte, sidst statsministerens tilsagn om, at kræft skal behandles som en akut sygdom. Men uanset hvilke forslag og tilsagn, disse politikere er kommet med, har den samlede danske medieverden altid en overlæge eller professor klar til at slå fast, at netop dette forslag vil betyde svært forringede forhold for patientgruppe A, B eller C. Selv statsministerens fuldstændige læggen-sig-på-maven for sygehusvæsenet bliver mødt med afmålt skepsis fra væsenets ledere og beslutningstagere. Lad os se på de væsentlige forklaringer, sygehusvæsenets ledere i løbet af sommeren har introduceret som forklaring på, at behandlingen af nogle kræftpatienter er så miserabel: »Kræftpatienter står i kø for at blive skannede, fordi de indførte brystkræftscreeninger optager speciallægeressourcer«. Det offentlige danske sundhedsvæsen har blandt andet næsten 70 fuldtidspraktiserende speciallæger i kvindesygdomme (gynækologi), som alle har moderne ultralydsudstyr og meget stor erfaring i skanning (af kvindens underliv). Det vil således være meget enkelt og hurtigt at opkvalificere disse speciallæger og deres udstyr til også at kunne skanne bryster. Ved at skanne 3-4 kvinders bryster hver arbejdsdag, ville disse speciallæger kunne færdigundersøge godt 40.000 kvinder om året. Kvinder, som ofte kender deres gynækolog i forvejen. Fyrretusinde speciallægeundersøgelser, som i stedet ville kunne tilbydes ventende kræftpatienter. Ikke en fuldstændig løsning, men dog et betragteligt bidrag! Hvorfor har man ikke grebet denne mulighed allerede, da man første gang så, hvor udviklingen bar hen? Blandt andet, fordi der i toppen af såvel min region som Sundhedsstyrelsen i årevis har siddet en gruppe politisk-administrative og lægelige ledere, som ikke ønsker en dynamisk, faglig udvikling af speciallægepraksis, og som derfor har modsat sig ethvert forsøg på en sådan udvikling. I stedet for at gribe en løsning, som ligger lige til højrebenet, opfinder man forslag om at uddanne social- og sundhedsassistenter til at forestå brystkræftundersøgelserne – assistenter, som så vil mangle et andet sted i det personaleunderskudsramte sundhedsvæsen. Den indledende påstand holder altså ikke vand. Kræftpatienterkommer til at vente endnu længere på at blive undersøgt og få taget vævsprøver nu, hvor regeringens enmånedsgaranti træder i kraft 1. oktober 2007«. I Storbritannien, Frankrig og Italien har man gennem de sidste 6-7 år udviklet behandlingsmetoder og -regimer, som muliggør, at behandlinger, som tidligere udførtes i fuld bedøvelse på operationsafdeling, nu kan gennemføres i lokalbedøvelse – eller helt uden bedøvelse – uden for sygehusregi, ja, visse steder i England ude hos den alment praktiserende læge. Erfaringerne med og resultaterne af disse behandlinger har været beskrevet i stakkevis af artikler i de mest anerkendte videnskabelige gynækologiske tidsskrifter. Ingen af disse videnskabelige artikler stammer imidlertid fra Danmark, da denne udvikling på trods af ovenstående slet ikke har fået lov at ske her. Ikke fordi vi ikke læser anerkendte videnskabelige tidsskrifter i Danmark. Men – igen – fordi ovennævnte gruppe ledere ikke ønsker en sådan udvikling her i landet, da den naturligvis som konsekvens vil have flytning af betydelige patientgrupper fra sygehusafdelinger ud i praksis – ja, det er faktisk hensigten. Disse ledere har derfor, blandt andet med god hjælp af Sundhedsstyrelsen, konkluderet, at i Danmark skal disse behandlinger foregå, som de altid har gjort, nemlig i sygehusregi. Da Sundhedsstyrelsen er en del af det samme politisk-administrative lederskab, er der naturligvis ingen derfra, som rejser spørgsmålet om, hvorfor behandlinger, der i udlandet kan foregå uden bedøvelse uden for sygehusregi, i Danmark skal foregå i fuld bedøvelse på et sygehus. Jeg vil godt sætte min speciallægepraksis ind på, at man i Region Hovedstaden gennem en målrettet, bevidst udvikling af primærsektoren – herunder en integration af moderne, dokumenterede behandlingsregimer – helt vil kunne overflødiggøre den ene af regionens gynækologiske afdelinger. Herved vil man kunne frigøre narkose- og operationskapacitet til undersøgelse og vævsprøvetagning hos borgere med mistanke om kræft, som således vil kunne komme hurtigere frem til den egentlige behandling. Ovenstående modernisering vil som ’bivirkning’ have, at for eksempel Region Hovedstaden ikke behøvede at sende én eneste gynækologisk patient på privathospital. Den indledende forklaring bør derfor ændres til »Under forudsætning af, at vi fortsætter, som vi altid har gjort, så kommer kræftpatienter … «. Det kan gå sådan – men det behøver ikke at gå sådan. »Vi ved ikke,hvor i systemet de lange ventetider opstår«. Alle, der har fået tilsendt en vare med PostDanmark, har oplevet, hvorledes de ved hjælp af et kodeord kan logge sig på Postens hjemmeside og dér følge pakkens vej fra leverandør til modtager (track and trace). Et lignende system kunne indføres i sygehusvæsenet. Når henvisning sendes fra afdeling 1 til afdeling 2, registreres dette i track and trace-systemet. Samtidig går et lille ur i gang, således at borgeren, som naturligvis også selv kan logge på systemet med sin digitale signatur, kan se, at hun nu har ventet 7 dage 22 timer og 13 minutter på at komme til undersøgelse på afdeling 2. Man kan på denne måde i det mindste fjerne den kræftramtes følelse af afmægtighed over ikke at ane, hvor i det uoverskuelige system hun befinder sig. Den ansvarlige afdeling 1 vil have mulighed for løbende at fastholde et overblik over, hvor i undersøgelsesprogrammet flaskehalse og ventetider opstår, således at man hurtigt kan tilbyde patienten undersøgelse andetsteds, men på lang sigt naturligvis gøre noget effektivt for at eliminere flaskehalsene. Afdeling 2 vil kunne lægge søgefiltre ind, således at man hele tiden har overblik over, hvem og hvor mange, der har ventet i for eksempel mere end en uge. Så heller ikke her er forklaringen tilfredsstillende. Andre – og bedre – løsningsmodeller foreligger. »Man skal sikresig, at der er det personale, der skal til. Det mangler vi i forvejen, og det kommer jo heller ikke ud af den blå luft«. Jamen, så er der jo intet andet at stille op for de stakkels kræftpatienter end at acceptere, at de fik deres sygdom på det forkerte tidspunkt i verdenshistorien – eller er der? Tænk, hvis ovenstående udsagn i stedet have lydt: »Denne ambitiøse plan forudsætter og kræver, at vi går den nuværende brug af speciallægeressourcer igennem med en tættekam – finder alle de områder, hvor vi kan bruge ressourcerne bedre«. Jeg har i seks år forsøgt at få forvaltningen i mit amt/min region til at udarbejde en oversigt over, hvad det er for problemer og sygdomme, man rent faktisk bruger ressourcerne i en gynækologisk speciallægepraksis på. Man har – både fra den politiske og den faglige ledelses side – konsekvent nægtet at udarbejde en sådan oversigt. En af årsagerne hertil er, at man ikke ønsker at få afdækket, hvor mange af disse ressourcer, der benyttes på undersøgelser og behandlinger, der med en mere moderne og progressiv organisation enten slet ikke er nødvendige, eller som kan foregå hos den alment praktiserende læge – eller hos en specialuddannet sygeplejerske! Hvad man ikke ved, kan man jo ikke gøre noget ved. Kunne virkeligheden være, at vi faktisk har personaleressourcerne, men ’blot’ bruger dem helt forkert? Ovenstående fire eksempler demonstrerer efter min opfattelse, at kræftpatienternes problemer i dagens sygehusvæsen i mindst lige så høj grad skyldes fraværet af visionær ledelse, end de bunder i økonomiske eller praktiske forhold. Man kan naturligvis ikke lukke øjnene for det faktum, at sygehusvæsenet står over for store udfordringer i og med, at de meget store årgange af speciallæger går på pension, uden at deres stillinger kan genbesættes med nye speciallæger fra de efterfølgende små årgange. Og det er selvfølgelig helt på sin plads, såfremt man som ledelse – efter at have gjort alt, hvad der ligger i ens egen magt at forandre og forbedre – henvender sig til regeringen og slår fast, at ’nu har vi gennemført A, B, C og D, men mangler en milliard i at få enderne til endelig at mødes’. Og i en sådan situation vil sundhedsministeren med garanti også finde milliarden et sted. Men at indlede med at kræve flere ressourcer og større indsats af alle andre uden selv at have gjort sit hjemmearbejde, med relativt oplagte forbedringsmuligheder ladet urørte – det er ikke seriøs ledelse. Opfyldelsen af regeringens plan for behandling af blandt andet kræftsyge kan ikke klares med ’mere af det samme’, altså endnu en variation over dagens eksisterende strukturer og arbejdsgange. Det er tværtimod en fuldstændig nytænkning, som vil bryde med årtiers indgroede vaner og måder at yde service på, der skal til, for at vi kan sikre kræftpatienterne en værdig behandling i systemet. Vi skal udvikle undersøgelses- og behandlingsstrategier, som hele tiden sikrer, at undersøgelser og behandlinger foregår på det lavest mulige – forsvarlige organisationsniveau. Eller sagt på en anden måde: Vi bliver nødt til at arbejde på at sikre, at de knappe sygehusressourcer ideelt set kun bruges på mennesker, som ikke kan behandles andetsteds i sundhedssektoren. Vi er tvunget til, for hvert speciale og for hver af de store patientgrupper, at begynde analyserne ude i primærsektoren: Hvorledes kan vi sikre, at flest muligt bliver færdigbehandlede dér? Lad mig komme med et eksempel fra min egen hverdag. Kvinder med kraftige menstruationsblødninger vil fuldt forsvarligt og i overensstemmelse med verdens ypperste retningslinjer kunne tilbydes følgende behandlingsrækkefølge: Den alment praktiserende læge behandler medicinsk eller med en hormonspiral, som kan reducere blødningerne med op til 90 procent. Dette vil færdigbehandle hovedparten. Hvor disse behandlinger ikke er mulige eller ikke virker, henvises kvinden til gynækolog, som kan udføre kirurgiske behandlinger såsom fjernelse af den blødende livmoderslimhinde, en behandling, som er effektiv hos 85-90 procent af de behandlede kvinder. Fjernelse af livmoderen på sygehus kommer således kun på tale, hvor denne brede vifte af behandlingstilbud ikke kan løse problemet. Denne strategi har, skal det lige understreges, i Storbritannien ført til et fald i antallet af livmoderfjernelser; et lignende fald er ikke set i Danmark. Jeg er sikker på, at kvinder med behandlingskrævende kraftige menstruationer kan acceptere ovenstående rationelle og effektive behandlingstilbud, når de samtidig ved, at den dag de måtte få en kræftsygdom, så er de færdigundersøgt og i behandling i løbet af 14 dage. Så tingene kan forandres, vi kan gøre forholdene bedre for kræftramte inden for de nuværende rammer. Det kræver imidlertid, at lederne i væsenet begynder at tænke helt anderledes åbent og modtageligt for ideer udviklet vest for Valby Bakke. Dette har lederne i den forgangne sommer demonstreret, at de hverken kan eller vil. Kan, fordi mange af dem er omkring 60 år og ansat for op til ti år siden, hvor ansættelsesmyndigheden alene prioriterede total loyalitet og lydighed over for ethvert centralt dikteret tiltag – uanset kvalitet. Og hvor ’ledelse’ alene bestod i overholdelse af budgettet. Og ligesom vi alle ved, at man kan ikke lære en gammel hund nye kunster, så kan man ikke forvente endsige kræve, at sådant udvalgte ledere pludselig sprudler af visioner og fantasi. De kan ikke (længere) se andre veje end de allerede veltrådte stier. Som mange bestyrelsesformænd vil vide, er det to vidt forskellige direktørtyper, som kræves til at lede henholdsvis en virksomhed, som skal udvikles efter en periode med stagnation, og en velkørende virksomhed, som behøver konsolidering og fastholdelse efter en periode med turbulens. Den første type leder vil kunne køre den anden type virksomhed i sænk (igen) – og omvendt. Et lige så væsentligt aspekt, som fuldstændigt har manglet i samtlige sommerens reportager, er, at lederne imidlertid heller ikke vil. Ikke fordi de er onde mennesker, der i bedste Ekstrablads-stil sidder i hemmelige loger og meler broderskabets egen kage. Men fordi deres position som ledere – deres magt – er baseret på en opretholdelse af de nuværende strukturer og arbejdsgange. Ændres disse forhold afgørende, vil det for en del af dem betyde, at de ikke længere er ledere. Og hvor skal en 60-årig overlæge, som ikke har set en patient i årevis, gå hen? Overlægegruppen har de sidste 20 år følt sig meget presset af en stadigt voksende gruppe ikke-lægelige administratorer i sundhedsvæsenet, samtidig med at overlægerne ikke har formået at udvikle overlægefiguren til en moderne ledertype med indflydelse. En sådan frustreret, presset gruppe kommer naturligvis ikke med forslag, der af gruppens medlemmer ses som en yderligere underminering af gruppens i forvejen skrumpende magtbase. Det ville svare til, med et citat af den tidligere britiske premierminister James Callaghan, at »kalkunerne stemte for en fremrykning af julen«. Så det, vi er vidne til på kræftområdet, er også en magtkamp om, hvem der skal definere, hvad der er virkeligheden og sandheden om vores sygehusvæsen. Når de glade dage i Danmark får en ende en dag, og når udgifterne til behandling på privathospitaler er eksploderet og udløser besparelser i det offentlige sygehusvæsen, vil det igen være kræftpatienterne, som kommer til at vente. Fordi vi ikke benyttede opgangstiderne til at fremtidssikre organisationens ledelseskultur, men fortsatte med at sejle rundt med de samme organisatoriske lig i lasten. Så længe man ikke fra centralt hold tør anerkende endsige prøve at løse sundhedsvæsenets ledelsesproblemer, som påvist ovenfor – skabe en ledelse, som på samme tid er visionær, kritisk og loyal – vil en stor del af de penge, regeringen nu er parat til at bevilge, ikke komme de kræftramte til gavn, da den underliggende organisationskultur, som er den egentlige årsag til problemerne, stort set lades urørt.