Der indføres i Danmark per 1. oktober 2007 én måneds behandlingsgaranti, også for kirurgiske ventelisteoperationer, altså ikke akut behandling af f.eks. lyskebrok, galdesten, lænde-ryg-problemer, slidte hofter og knæ.
Det er disse patienter, hvorom denne Kronik udelukkende handler. Vi har naturligvis fuld forståelse for, at potentielt livs- og førlighedstruende sygdomme skal behandles hurtigst muligt efter endt udredning og diagnosticering. Der er i dag cirka 45 privathospitaler og -klinikker i Danmark i henhold til hjemmesiden hos Sammenslutningen af Private Hospitaler og Private Klinikker i Danmark. Klinikkernes indtægtsgrundlag er dels ’klassiske’ selvbetalende patienter, dels patienter med privat eller firmategnede sundhedsforsikringer, og endelig patienter, der i henhold til ventetidsgarantien dirigeres uden om eller igennem de offentlige sygehuse direkte til privatklinikkerne. Man vil forvente, at antallet af privathospitaler vil stige progressivt efter den nye behandlingsgarantis ikrafttræden. De offentlige midler vil i stigende grad kanaliseres uden om sygehusene, direkte til privatklinikkerne – i virkeligheden indirekte statsstøtte til privatklinikkerne. Det er der en del Audiforhandlere, jagtrejsearrangører, danske varmblodsstutterier og bådværfter, der utvivlsomt vil blive glade for, men vi tvivler på, at folkesundheden som sådan vil bedres af den ny ventetidsgaranti. Hvorfor ventetidsgarantienogså skal omhandle ikkealvorlige, typiske ventelisteoperationer må stå hen i det uvisse. Så vidt vi ved, har hverken individuelle patienter eller patientforeninger efterlyst en sådan garanti for de nævnte ikkeakutte indgreb. Sygdomme, hvor tilstanden ofte heles af sig selv eller går i ro, vil nu være et oplagt mål for kirurgisk behandling. Tilsyneladende er pointen primært ideologisk: Man vil gerne have et konkurrencedygtigt privat alternativ til det offentlige sygehusvæsen, selv om konkurrencefordelen i dette tilfælde er absolut ensidig. Med hensyn til klassiske selvbetalere vil denne gruppe efterhånden svinde ind, med undtagelse af de patienter, der vil have foretaget kosmetisk kirurgi. Potentielt selvbetalende patienter vil, vel vidende at behandlingsgarantien ikke kan opfyldes på de offentlige sygehuse, læne sig tilbage og vente på et privat tilbud eller i stigende grad forlange dette allerede ved første ambulante besøg på det offentlige sygehus. De ’almindelige’ ventelistepatienter vil efter 1. oktober i mange tilfælde blive direkte henvist fra egen læge til en privatklinik, fordi ventetiden på indledende undersøgelse og udredning på et offentligt sygehus ikke kan overholdes. Det vil sige, at der ikke er en speciallæge i det offentlige sygehusvæsen, der ser patienten eller vurderer, om den privatpraktiserende læge har stillet den korrekte indledende diagnose, og som efterfølgende vurderer behovet for et eventuelt kirurgisk indgreb. Dette overlades til privatklinikkens læger. Altså læger, der har en personlig interesse i at foretage så mange indgreb som muligt. Privathospitalernes tredje indtægtskilde er patienter med privat eller firmategnet sundhedsforsikring. Disse patienter vurderes direkte af privatklinikkens egne læger, og der stilles indikation for yderligere udredning eller indgreb. Forsikringsselskaberne skal godkende udredningsplanen og betimeligheden af et kirurgisk indgreb. I Danmark vil det indtil videre typisk være sygeplejersker, der godkender behandlingsplanen. Anderledes er systemet i USA, hvor det er erfarne læger, der i forsikringsselskaberne godkender behandlingsplanen, for at sikre at man ikke overbehandler. For patienter henvist efter behandlingsgarantien fra et offentligt sygehus modtager privathospitalet 100 procent af den offentligt beregnede behandlingstakst for indgreb og eventuel indlæggelse eller en forhandlet pris, der ligger i omegnen af den offentlige takst (DRG-systemet: Diagnose Relaterede Grupper). Det offentlige sygehus varetager altså henvisningen fra den privatpraktiserende læge, billeddiagnostisk udredning som f.eks. røntgen, MR- eller CT-skanning, blodprøver m.v., diagnosestilling, ambulante konsultationer hos speciallæge – og endelig anvender det offentlige sygehus ressourcer til patientrådgivning og viderehenvisning til privatklinikken. Privathospitalet behandler patienten, men det offentlige sygehusvæsen har pligt til at varetage eventuel genoptræning efter indgrebet, og det har pligt til at indlægge og behandle patienten, hvis der skulle tilstøde komplikationer til indgrebet – foretaget på privathospitalet. En privatklinik får måske 63.000 kr. for at indsætte en kunstig hofte i en patient. Det får de, uanset om det går godt eller skidt. Hvis der nu skulle tilstøde komplikation til indgrebet i form af infektion, skal det offentlige sygehus indlægge, udrede og behandle patienten. I dette, tænkte, tilfælde skal patienten opereres mindst to gange til, være indlagt i omkring otte uger, have ny kunstig specialprotese med videre. Et sådant forløb vil koste det offentlige sygehus i omegnen af 900.000 kr. Udføres det samme, primære, indgreb på en almindelig ortopædkirurgisk afdeling, modtager vores afdeling selv to tredjedele af 50 procent af den offentlige DRG-takst for nøjagtig det samme indgreb. Resten af taksten fordeles mellem sygehus og region. Der er lokale forskelle i måden at fordele disse midler på. Regionens og hospitalets takstdel går i dag blandt andet til at dække udgifter til medicinske og akutte patienter. Der eksisterer altså ikke ligefrem en ligeværdig konkurrence på området, heller ikke økonomisk set. Og at konkurrencen aldrig kan blive ligeværdig, eller noget man kan ’effektivisere’ sig ud af, er begrundet i det simple faktum, at de kirurgiske afdelinger også skal behandle akutte patienter. De kommer på alle tider af døgnet og i stærkt svingende antal, med potentiale til at forstyrre de mest detaljerede og veltilrettelagte planer. Og patientens motiver for at blive behandlet på privathospital? Motiverne er for de fleste adspurgte patienter lidt tåget. Det er noget med enestuer, tulipaner på sengebordet, frokostbuffet fra Claus Meyer, fladskærme, sygeplejersker i smart blåt operationstøj, sådan lidt hotel- eller spa-agtigt. Der er ingen som helst dokumentation for, at selve behandlingen på privathospitaler reelt er bedre end den tilsvarende behandling på et offentligt sygehus. På et stort, hjemligt privathospitals hjemmeside garanterede man tidligere patienterne, at de ikke ville blive modtaget eller undersøgt af en medicinstuderende eller en turnuslæge, men udelukkende ville møde højtuddannede speciallæger under forløbet. Desuden gjorde man en pointe ud af, at man ikke ville indgå i »nogen forsøg« eller »projekter«. Og det er fuldstændig korrekt, at man på et offentligt sygehus risikerer at blive modtaget eller forundersøgt af en medicinstuderende eller en yngre læge, inden man møder speciallægen. Og det kan forekomme, at man bliver spurgt, om man har lyst til at indgå i et forsøg eller projekt, godkendt af Videnskabsetisk Komité. I modsætning til privathospitalerne har det offentlige sygehus pligt til at uddanne hospitalspersonale (også de speciallæger, der senere arbejder på privatklinikkerne efter endt uddannelse – lidt ligesom piloter i flyvevåbnet). Og der er en forskningsmæssig forpligtelse, naturligvis, på universitetshospitalerne, en forskning, som privatklinikkerne også nyder godt af. De opfinder jo ikke selv behandlings- og operationsmetoderne. Det er forpligtelser, som vi er stolte af i sygehusvæsnet, og som er absolut nødvendige for den kommende generation af patienter. Vi forventer, at personaleflugten fra det offentlige sygehusvæsen, i hvert tilfælde inden for de kirurgiske specialer, vil fortsætte og formentlig accelerere. Man kan som speciallæge tjene det samme på en privatklinik på 2-4 dage, som man er en måned om i det offentlige sygehusvæsen. Man kan vælge det udstyr og instrumentarium, man synes er bedst, man kan indkøbe det, når man har brug for det, og man kan samarbejde med de folk, man synes er mest kompetente, planlægge operationer og konsultationer, så de passer bedst ind i ens privatliv, og man slipper for det stigende møde-, evaluerings-, dokumentations- og registreringspres, som de fleste kirurgiske speciallæger, vil vi vove at påstå, i deres stille sind synes fylder for meget i dagligdagen. Mange kirurger vil have lov til at koncentrere sig om kerneydelsen, nemlig at behandle patienterne i fred – det er det, de er uddannet til, og som de gør bedst. Der er således mange gode grunde til, at gode kolleger vælger at arbejde på en privatklinik eller selv etablerer en. Det er absolut forståeligt og fuldt legitimt, men vores ønske med denne Kronik er at påpege de langsigtede konsekvenser af dette systemskifte. Sygeplejersker, social- og sundhedshjælpere og sygehjælpere vil forsvinde, lokket af personalegoder og bedre løn. Alle er de faggrupper, der vel at mærke er uddannet i det offentlige sygehusvæsen, og deres viden og knowhow siver over i privatsektoren. Dette har store og uhelbredelige konsekvenser på lang sigt. Hvem skal uddanne de kommende speciallæger? Hvem skal tage sig af komplikationerne til privat udførte operationer? Vi mener, at en løsning kunne være at åbne privatafdelinger på allerede eksisterende offentlige sygehusafdelinger, som man har gjort det i årtier på engelske og amerikanske sygehuse, i fri konkurrence med andre private hospitaler. Operationerne finder sted om eftermiddagen og om aftenen efter almindelig arbejdstids ophør. Der er ikke tale om en garantiklinik eller såkaldte ventelisteprojekter, men om en regulær privat klinik (’private wing’), der fysisk ligger på det offentlige sygehus og anvender (eller fuldt udnytter) senge- og operationskapaciteten i eftermiddags- og aftentimerne. Afsnittene skal udelukkende behandle patienter henvist gennem det offentlige sygehusvæsen. Det ville have følgende fordele: 1) Pengestrømmen vil vende tilbage til det offentlige sygehusvæsen. 2) Som kirurg eller anæstesiolog vil man til daglig kunne arbejde sammen med de mennesker, man kender. 3) Speciallægerne kan lave deres kontorarbejde mellem operationerne om eftermiddagen og om aftenen. 4) Personalet ansættes blandt afdelingens sygeplejersker, narkoselæger og speciallæger. 5) Viden, videreuddannelse og knowhow vil forblive på sygehuset. 6) Vanskelige patienter og komplikationer kan behandles under betryggende forhold på stedet med direkte adgang til intensivafdeling, radiologisk afdeling, mikrobiologisk afdeling, klinisk kemisk afdeling med videre. 7) ’Modersygehuset’ skal naturligvis have en del af det genererede overskud for brugen af faciliteter, apparatur og så videre. 8) Speciallægeuddannelsen kan intensiveres og opgraderes med et øget antal elektive (det vil sige ikkehastende ventelisteoperationer) på stedet. 9) Og efter de beregninger, vi har lavet, som forudsætter fuld refusion af DRG-taksten, kan et yderligere overskud eventuelt indsættes på en fond til afdelingens forskningsprojekter, uddannelser i udlandet, så vi kan være på højde med de bedste i verden og så videre. Løsningen ville, efter vores bedste skøn, være en gevinst for alle. Man vil sikre et naturligt flow gennem systemet, hvor patienten møder sin speciallæge tidligt i forløbet, operationen vil blive foretaget af den kirurg, man kender, på den afdeling, hvortil man er introduceret, og endelig efter retningslinjer, hvortil der er konsensus på afdelingen: efter bedste internationale specialiststandard – og ikke efter den enkelte kirurgs idiosynkrasier. Genoptræningen kan foregå på selv samme sygehus efter behov, varetaget af de fysioterapeuter, man allerede kender, og eventuelle komplikationer kan behandles på stedet og af den samme speciallæge, man kender, eller af en anden kirurg med særlig specialviden på det pågældende felt. Registrering og dokumentation vil være af offentlig standard, og endelig vil patienterne kunne indgå efter informeret samtykke i den kliniske forskning, der er absolut fraværende på privathospitaler, men som de uden videre profiterer af – på længere sigt. Modellen ligner ’friklinik’-modellen, men den er langt mere udbygget. I den model overlades det til speciallægerne selv at arrangere alt det praktiske inklusive ansættelse og fordeling af hjælpepersonalet.
