Lægeforeningen fejrer lørdag, at den bliver 150 år.

I forbindelse med festligholdelsen af denne dag er der produceret en udgivelse, der handler om disse 150 års historie. Jeg mener, måske med urette, at det ville have været langt mere visionært, hvis sundhedsvæsenets absolut toneangivende faglige mastodont havde udgivet en bog om de næste 150 år. Hvad skal der ske, hvordan skal faget formes, hvordan går vi ind i vores tid, hvilke fordringer rejser det afsæt, som vi har efter 150 år? Det første tema, Lægeforeningen kunne tage fat på, var, hvordan foreningen sikrer, at de mennesker, der får adgang til uddannelsen, har de bedste muligheder for at håndtere fagets krav – på enhver måde. Lige fra at undgå den blindgyde, der fører til fagets rekordhøje selvmordshyppighed, til at kunne indgå i en behandling af mennesker, der lever under sociale vilkår, som er milevidt fra lægens egen virkelighed. Der må ske en forandring. Vi kan simpelthen ikke leve med, at de, der kommer ind på lægestudiet, er de unge, der er bedst til kemi, fysik og matematik – billedlig talt lader vi kriteriet for optagelse være et tal: det gennemsnit, man kan hente ved en eksamination i forhold, der ligger kvanter væk fra det, der er nødvendigt. Forstå mig ret – naturligvis skal den studerende have en naturvidenskabelig viden, men det virker umiddelbart næsten idiotisk, at Lægeforeningen overhovedet ikke har overvejet, hvordan de menneskelige erfaringer kunne være en faktor, som foreningen ville stille krav om. På Syddansk Universitet har man indført en samtale med de studerende, der skal igennem nåleøjet til uddannelsen. Det er i og for sig glimrende. Det er blot langt fra, hvad man i fantasien kunne forestille sig var en del af en optagelsesprocedure. Virker det ikke barokt, at optagelse til en skuespilleruddannelse foregår over tre tematiske forløb med kontinuerlig frasortering – en uddannelse med garanti for, at mindst halvdelen af dem, der gennemfører, bliver kronisk arbejdsløse, mens optagelsen til en uddannelse med kolossalt ansvar, central samfundsmæssig funktion, garanteret ansættelse og et livslangt arbejdsliv afgøres af et tal med to decimaler. Jeg synes, at Lægeforeningen bør træde i karakter og kaste sin vægt ind i debatten om, hvilke kriterier vi skal anvende for at få de bedste læger ud i den anden ende. Hvad tror Lægeforeningen er forklaringen på, at vi har så mange selvmordskandidater gående omkring, bortset fra vores adgang til stoffer, der sikrer en effektiv død? Jeg vil påstå, at en del af de dødsfald kunne være undgået, hvis der var andre kriterier, der bidrog til at identificere dem, der skulle have tilbuddet om uddannelsen. Naturligvis spiller ansvaret, vores ofte enlige arbejdssituation og hverdagens krav om handlekraft og fejlfri behandling også en rolle i dette spørgsmål. Min holdning bliver understøttet af de talrige patientklager, der drejer sig om kommunikation mellem læger, patienter og pårørende. Hvis man et øjeblik reflekterer over dette forhold, er det skræmmende, at det er dér, hovedandelen af klagerne ligger. Lægen er ikke altid ’den skyldige’, men sandsynligvis i størstedelen af tilfældene. Det er altså læger, der ikke er i stand til at tale med andre mennesker. Lad lige sætningen sive ind – ikke at magte at gennemføre en samtale med et andet menneske, den grundlæggende funktion i arbejdet. Jamen, hvorfor er det sådan? Mit postulat er, at det blandt andet er sådan, fordi de egenskaber, vi efterspørger som patient, ikke er de egenskaber, vi primært lader gælde som kriterium for at blive optaget på uddannelsen. Det næste argument er, at de dele af uddannelsen, der handler om at træne de psykologiske og menneskekundskabsbærende egenskaber og færdigheder, ikke vægter med samme tyngde som de klassiske fag, hvilket blandt andet viser sig ved antallet af timer, der er afsat i løbet af uddannelsen, karakterens vægt i den samlede eksamenskvotient og de klassiske fags kamp for at bevare dominans i uddannelsesforløbet. Det andet tema er den stigende hast, hvormed den sociale ulighed vil dominere helbredsbilledet i Danmark. Vores tilgang til et offentligt sundhedssystem er lige, men de, der bruger det, er overvejende de dårligst stillede. Hvor sygdom i princippet kunne defineres som en biologisk begivenhed, så har forskningens fremadskridende identifikation af risikofaktorer betydet, at der er påvist alvorlige sociale gradienter i vores adfærd. Det er de dårligst stillede, der ryger, spiser en kost med for meget fedt, bevæger sig for lidt og drikker så meget, at det bliver et socialt problem. Derfor er det også de laveste sociale lag i samfundet, der bliver indlagt på hospitalerne. I en undersøgelse blandt samtlige kvinder i Danmark, der har fået stillet diagnosen brystkræft igennem de sidste 20 år, har læge Susanne Oksbjerg Dalton påvist, hvordan de socialt set dårligst stillede kvinder har den mest fremskredne brystkræftsygdom, når de får stillet diagnosen, sammenlignet med de kvinder, der er bedst stillet. Meget af ulighedens ’effekt’ kan forklares ved, at de dårligst stillede lider af andre alvorlige sygdomme, som deres velhavende medsøstre er forskånet for (1). Men oven i det lever de rige kvinder – alt andet lige – længere end de fattige, i bogstaveligste forstand. Indkomst er den sociale faktor af størst betydning for overlevelse, sammenlignet med uddannelse, boligforhold og andre sociale mål (2). Dette er blot et eksempel på, at den sociale ulighed besidder utrolige kræfter, der er stærkere end samfundets forsøg på at give alle lige muligheder og lige behandling. Lægeforeningen opfører sig som en 150 år gammel mand, der ikke har kraft til at forholde sig til dette problem og konkret gå ind i, hvordan lægerne bliver bedre til massivt at motivere vores socialt set svagere medborgere til et sundere liv. Men hvor skal midlerne komme fra? Lægeforeningens strejkefond er enorm, men står placeret i tomhed, om man så må sige. Jeg kender argumenterne om en strejkefonds hellighed, men det er utidssvarende ikke at lade dele af renterne af denne kolossale formue blive anvendt til sociale formål. Der er måske en halv milliard i strejkefonden, der hvert år giver 50 millioner i renter – anvend hvert år 10 millioner til et socialt formål. Eller den mere skrabede model: et ekstra årligt ’socialt’ kontingent på 250 kroner til hvert af de 23.000 medlemmer, det er 5,7 millioner kroner om året. En ydmyg tak, fordi hver af samfundets borgere bidrog til uddannelsen gennem deres skat. Har Lægeforeningen nogensinde tænkt sig at forholde sig til den sociale uretfærdighed, som er en helbredstrussel, der aktivt må arbejdes for at forandre både i den daglige praksis og gennem investeringer, og ikke kun uddele hædersmedaljer til sine egne medlemmer? Professor Finn Diderichsen påviser, at der er kvarterer i København, hvor dødeligheden er som i et mellemamerikansk land – i disse kvarterer er der brug for en indsats. Ikke et enestående eksempel. Kunne Lægeforeningen påtage sig et ansvar? Modsvaret ER, at det må være det offentlige, der står for den slags, men det strider mod Lægeforeningens accept af lægearbejdets udbredte privatisering både blandt praktiserende læger, speciallæger og det voksende antal privathospitaler. Kan denne privathed tolereres, så er der vel også plads til et ’privat’ socialt initiativ. Opret et hjem for voldsramte eller et behandlingstilbud til alkoholikere, et hjem for kriminelle unge eller en livsstilsklinik, der kan støtte socialt svage i at foretage nødvendige forandringer i livsstilen. Kom i gang, træd ind i din tid, kære Lægeforening. Det sidste sociale initiativ, der rækker ud over sikring af foreningens egne medlemmer, er vel Lægeforeningens boliger (Brumleby på Østerbro), der blev til på initiativ af lægen Emil Horneman (1810-1890), hvis fundats, skrevet for netop 150 år siden i året for Lægeforeningens dannelse (1857), indeholder dette formål: »... sunde og billige boliger for de ubemidlede klasser af Hovedstadens befolkning. Beboernes sundhed, sædelighed og tilfredshed søges så vidt muligt fremmet ved hensigtssvarende reglementariske bestemmelser, navnlig til overholdelse af god orden og renlighed«. Måske ikke vor tids formuleringer, men det er jo i denne forebyggende retning, vi er nødt til at tænke. Det fører os direkte over i lægearbejdets påkrævede forvandling. Det tredje tema. I århundreder har arbejdet som hovedakse haft den præcise diagnose, hvortil der er knyttet den diagnosespecifikke behandling. Det vil fortsat være et gennemgående tema at blive bedre til at diagnosticere, at blive bedre til at forudsige, hvem der er i særlig risiko gennem eksempelvis genetisk forskning, men der er en afgrundsdyb kløft mellem den enorme fokusering på dette emne og så nødvendigheden af at iværksætte den helbredende adfærd hos patienten. Helbredelse vokser ikke kun ud af receptblokken, men er en kompliceret proces, hvor lægens råd og erfaringer fletter sig ind i patientens oplevelse af sygdommen, forståelse for sin egen situation, viden om kroppens funktioner og rækker ind i familiens funktion. I dag er det standard, at der er 10 til 15 minutter til hver patient i de tusindvis af møder, der dagligt foregår mellem patient og læge. Det, der foregår ved disse møder, er ikke tilstrækkeligt, det er faktisk helt utilstrækkeligt. Lægeforeningen kan i de næste 150 år ikke leve med, at lægearbejdets kvalitet bliver reduceret gennem en elendig organisering og ringe normering. Det er tegn på politisk umodenhed, at Lægeforeningen ikke går ind og skaber debatten om arbejdets indhold. Vi vil integrere det medicinske med vores klare forståelse af de sociale faktorers effekt og den psykosociale dimension af at blive syg. Vi vil skabe en behandlingskultur, hvor disse grundlæggende forhold er vores behandlingstilbud – vi vil ikke nøjes med at skrive på receptblokken. Det er jo i virkeligheden her, at slaget skal kæmpes med de alternative behandlere, som 30 procent af danskerne har opsøgt. Sandsynligvis ikke, fordi de tror, de får en bedre prognose, men fordi de alternative behandlere gør to ting: De giver dig tid til at have en samtale, der har en tilstrækkelig varighed, og de arbejder med den subjektive faktor – altså sætter patienten ind som en aktiv person i sin egen sygdomsbehandling. Trods talrige videnskabelige rapporter om den psykologiske effekt af fysisk aktivitet, reduktion i kostens fedtindhold, nedsættelse af forbrug af alkohol og tobak samt anvendelse af teknikker, der styrker psyken og den sociale funktion hos kronisk syge, er det ikke højt prioriteret, men betragtes nærmest som sekundært, fordi receptblokken er det primære. Det er en fejl – disse interventioner er ligestillet med tabletten. Det er uforståeligt, at Lægeforeningen accepterer, at en privat patientorganisation som Kræftens Bekæmpelse, hvor jeg er ansat, skal afsætte millioner af kroner til at etablere rådgivningscentre, telefonlinjer, særlige tilbud til børn, der mister deres kræftsyge forældre, samtalegrupper, oplysende materialer. Der henvises i tusindvis af kræftpatienter til disse tilbud, ja kræftbehandlingen ville overhovedet ikke hænge sammen, hvis ikke Kræftens Bekæmpelse eksisterede. Det er læger, der henviser. Men hvor er fyrtårnet, pejlemærket for fagets udvikling henne – det accepterer blot stiltiende at være sat uden for indflydelse. Tænk, at Lægeforeningen ikke påtager sig at gå ind og præge indholdet, kræve dokumentation for effekten, sætte standarder for de psykosociale tilbud, som vi kender det fra den kliniske hverdag, akkreditere og kræve teknologierne underkastet evidenseftersyn. Arbejde det ind i egen praksis. Det virker lidt, som om Lægeforeningen tænker: »Nå, ja, det kan vel ikke skade …«. Ligegyldighedens prolog. Den faglige kamp er ikke kun retten til arbejdstider, der gør det muligt at have en tilværelse med en familie, retten til frihed, et lønniveau, der svarer til den indsats, den enkelte har ansvar for, og en underskov af særlige vilkår knyttet til faget. Der er en nødvendig diskussion af de samfundsforhold, hvor faget har effekt – og det er for lægefaget rimelig omfattende. Den tiltagende privatisering af dele af de behandlinger, der bliver tilbudt, må vække bekymring. I sig selv er en privat aktør ikke problematisk. Problemet opstår, når de, der arbejder på privathospitalet, er bedre uddannet, når de, der har råd til den private behandling, bliver de økonomisk bedre stillede, og når konsekvensen derfor bliver, at det private forstærker den sociale ulighed i adgangen til behandling. Konkurrence på ulige vilkår medfører, at det offentlige næsten altid taber. Selv om Arriva-togene ikke kører, eller den private hjemmehjælp er elendig, så trækker de det lange strå over tid. Oprustningen mod privathedens flerdimensionale udsultning af den offentlige sektor ligger i at fastholde det offentlige sundhedsvæsens kvalitet. Fastholde kvalitet under konstant beskydning. Det er ekstremt, men er et vilkår for enhver af denne verdens offentligt ansatte. Lægeforeningen står i den føromtalte dobbeltrolle som forvalter af en medlemsskare, der arbejder på begge vilkår. Men hvor stiller man sig så? Hvordan spænder en fagforening over forsvaret for den svages ret til helbred og den riges ret til behandling med to dages ventetid? Jeg tror, man bliver nødt til at vælge side for den svages ret. Lægeforeningens fjerde tema er kravet om et offentligt sundhedssystem i verdens top 5. Hvis man bøjer af her, så er foreningens rolle udspillet. Det er i forsvaret for retten til helbred og behandling af sygdom til alle, uanset individets sociale position, der indgår i lægeløftet, at vi skaber vores grundsten. Vi skal have hospitaler, der i deres arkitektur medvirker til helbredelsen og giver et arbejdsmiljø, hvor de ansatte stortrives. De næste 150 år byder på forandringer i lægernes arbejde, som omfatter, hvilke faggrupper der har retten til at ordinere, hvem kan henvise til anden læge, hvem udfører undersøgelser og behandlinger. Bare manglen på praktiserende læger vil medføre nødvendighedens forandringer, der er de mest uønskede, fordi de ikke vokser ud af et eget ønske. Dem kommer der mange af, hvis ikke Lægeforeningen opruster sit samfundsmæssige engagement og placerer sig i den rolle, som allerede er skrevet ind i stykket. Løft handsken (den passer) og tillykke med fødselsdagen. Litteratur:(1) Dalton S.O., Mortensen P.B., Düring M., Ross L., Carlsen K., Johansen C.: Relation between socioeconomic status and tumor stage in women diagnosed with breast cancer in Denmark, 1983-1999. British Journal of Cancer 2006; 95: 653-659.(2) Dalton S.O., Ross L., Düring M., Carlsen K., Mortensen P.B., Lynch J., Johansen C.: Influence of socioeconomic factors on survival after breast cancer. A nationwide cohort study of women diagnosed with breast cancer in Denmark, 1983-1999. International Journal of Cancer, in press May 2007