En 82-årig kvinde bliver af en vagtlæge indlagt på en medicinsk afdeling klokken 8 om aftenen. Hun har åndenød, men er ikke alvorligt syg. Gennem længere tid har åndenøden gjort det svært for hende at klare de daglige gøremål. Nu er hun blevet bekymret og har kontaktet vagtlægen. Han har travlt og kan derfor ikke sætte sig ordentligt ind i hendes situation. Og da det ikke har været muligt at skaffe akut hjemmehjælp, forsøger vagtlægen at hjælpe ved at indlægge hende. Ved indlæggelsen bliver kvinden undersøgt af afdelingens yngste læge, som er på vagt. Lægen beslutter, at der skal foretages en skanning, men der er ventetid - så den kan først udføres efter to dages indlæggelse. Det er planen, at kvinden skal udskrives lige efter skanningen, men på grund af den forestående weekend er der problemer med at skaffe hjemmehjælp. Først efter seks dage bliver den 82-årige udskrevet til senere kontrol i afdelingens ambulatorium. Samtidig bliver hendes læge orienteret. Det viser sig, at hun via sin egen læge netop har fået foretaget den samme skanning, og at hun i forvejen har tæt kontakt til sin læge om behandlingen af åndenøden. Selv om sagen her er sat på spidsen, kan de fleste medicinske afdelinger formentlig nikke genkendende til mange af problemerne i dette opdigtede behandlingsforløb: Patienten kunne måske have klaret sig uden indlæggelse - og i hvert fald være blevet behandlet hurtigere - hvis behandlingen havde været organiseret bedre. En betydelig del af de ressourcer, der blev brugt undervejs i forløbet, kom slet ikke patienten til gode. Vi ved i dag, at der på trods af en stor indsats fra medarbejderne er unødvendigt megen spildtid i de medicinske behandlingsforløb, og at opgavefordelingen og samspillet imellem hospital, praktiserende læger og kommuner sjældent er tilstrækkelig klart defineret. Behandlingen er simpelthen ikke godt nok koordineret. Medicinske patienter lider af sygdomme som sukkersyge, dårligt hjerte, rygerlunger og infektioner. Mange er kronisk syge og bliver indlagt igen og igen. Dette viser sig bl.a. ved, at mere end 40 procent af alle hospitalsindlæggelser er medicinske. Hovedparten af de medicinske indlæggelser er akutte, og mange patienter bliver indlagt om aftenen og om natten. Den mangelfulde koordinering af indsatsen for disse patienter forringer ikke bare behandlingens kvalitet. Den fører også til, at hospitalerne hvert år spilder op mod en milliard dyrebare sundhedskroner - eller hvad der svarer til lønudgifterne på 8-10 medicinske afdelinger. Milliardbeløbet er et forsigtigt skøn på baggrund af to nyere undersøgelser af medicinske indlæggelser - begge udført af det nationale kvalitetsprojekt 'Den gode medicinske afdeling'. Den ene viser, at cirka en femtedel af de akutte medicinske indlæggelser slet ikke er hensigtsmæssige - bedømt ud fra en række objektive kriterier. Patienterne bliver kort sagt indlagt uden at have behov for sygehusbehandling. Den anden viser, at omkring en tredjedel af indlæggelsesdagene er ineffektive - altså ren ventetid eller spildtid. Det skyldes primært, at patienterne venter på enten nye undersøgelser eller sociale hjælpeforanstaltninger, f.eks. hjemmehjælp. Undersøgelserne er udført på et mindre antal afdelinger, der dermed har givet os vigtig ny indsigt i problemernes natur og omfang. Men forholdene bliver bekræftet i nationale brugerundersøgelser, hvor mange patienter beretter om ventetider under indlæggelse og tilkendegiver, at koordineringen ikke er god nok. Sundhedsvæsenet har i de forløbne år gennemgået en markant udvikling, hvor liggetiderne er faldet og produktionen gået i vejret. Vel at mærke uden at budgetterne er vokset i samme takt som i andre vestlige lande. Min vurdering er, at sundhedsvæsenet kun ved at udvikle sig organisatorisk kan blive endnu mere effektivt. Og at det samtidig er påkrævet for at sikre, at patienterne møder og oplever større kvalitet i form af kortere og mere målrettede behandlingsforløb. Jeg er ikke i tvivl om, at de medicinske afdelinger kan udnytte deres ressourcer til at give en bedre og mere sammenhængende behandling, end det typisk sker i dag. Der er fortsat brug for at overveje den måde, hvorpå vi traditionelt har organiseret de medicinske afdelinger og patientforløb, så vi får kanaliseret ressourcerne derhen, hvor patienterne har mest gavn af dem. Hvorfor halter den organisatoriske udvikling på det medicinske område da bagefter? En forklaring er givetvis, at de medicinske patienter politisk står for svagt sammenlignet med f.eks. de kirurgiske patienter. Medicinske patienter er ofte ældre, socialt dårligt stillede personer. De er tilsyneladende ikke i stand til at lægge det pres på sundhedsvæsenet, der skal til for at give den organisatoriske udvikling og dermed kvaliteten et virkeligt løft. Og både spildtid og uhensigtsmæssige indlæggelser er et symptom på, at vi i sundhedsvæsenet mangler en overordnet diskussion af, hvordan vi i fremtiden skal tilrettelægge behandlingen af de medicinske patienter. Sundhedsdebatten har i de forløbne år beskæftiget sig meget med kirurgiske ventelister. Et helt reelt problem - da alle typer af patienter har et rimeligt krav på en hurtig og velkoordineret behandling. Alligevel er det tankevækkende, at antallet af kirurgiske patienter, der venter uden for hospitalet, kun udgør en brøkdel af den store gruppe medicinske patienter, som spilder deres tid inden for murene. Groft sagt har man i nogen grad forsøgt at løse de letteste problemer i stedet for at tage hul på de største og sværeste. For medicinske behandlingsforløb er ofte komplicerede. De involverer mange afdelinger og myndigheder. Og de påkrævede ændringer i f.eks. arbejdstilrettelæggelsen kan være ganske kontroversielle. Både de unødvendige indlæggelser og den megen spildtid opstår blandt andet, fordi hospitalerne kun fungerer effektivt i højst en tredjedel af døgnet. Om aftenen er de mest erfarne læger - speciallægerne - gået hjem, og behandlingen er overladt til afdelingernes yngste læger. De unge læger er selvfølgelig veluddannede, men har endnu ikke det nødvendige overblik. De kan f.eks. have svært ved at bedømme relevansen af en indlæggelse og ved at finde alternative behandlingsmuligheder her og nu. Kun de sygeste patienter kan få foretaget røntgenundersøgelser og andre former for undersøgelser. Mindre syge patienter, der egentlig ikke har behov for indlæggelse, bliver måske indlagt med det formål at blive undersøgt. Det sker så først næste dag - medmindre der er ventetid. Alt i alt betyder denne måde at bemande afdelingerne på, at behandlingen ikke bliver tilstrækkelig målrettet behandlet fra første færd. Det er ikke blot et kvalitetsproblem for patienterne. Den indbyggede forsinkelse betyder også, at medarbejderne vænner sig til at acceptere ineffektive patientforløb. Den megen spildtid bryder kontinuiteten og svækker deres ansvarsfølelse over for patienterne. Dertil kommer, at forsinkelser og mange mellemled i behandlingen øger risikoen for fejl. Problemerne cementeres yderligere nogle steder af, at kommunerne kan betale for at have færdigbehandlede patienter liggende på hospitalet. Når medicinske afdelinger ikke for længst har gennemført den tilstrækkelige fornyelse, skyldes det nok også de mentale rester af en ikke særlig fjern fortids behandlingskultur. Det er ikke mange år siden, at et - ofte langvarigt - sengeleje på et hospital blev betragtet som en væsentlig del af behandlingen af medicinske patienter. Patienter med mavesår blev f.eks. indlagt til flere ugers virkningsløs diætbehandling og sengeleje. Og så var det jo ikke så vigtigt med hurtig planlægning og koordinering. I dag ved vi, hvor korte og effektive indlæggelser kan og bør være. Men sundhedsvæsenet har generelt ikke raffineret sin forståelse af sammenhæng og logistik i patientbehandlingen tilsvarende. Eksempelvis er det i dag en udbredt opfattelse, at det kræver mange ekstra ressourcer at gennemføre undersøgelsesprogrammer uden ventetid - men hvor mange steder har man gjort sig den umage at dokumentere det i praksis? Problemernes alvor understreges yderligere af, at alle læger og meget andet sundhedspersonale som led i deres uddannelse skal arbejde på en medicinsk afdeling. De medicinske afdelinger skal derfor i særlig grad kunne foregå fremtidens sundhedspersonale med et godt eksempel - også på det organisatoriske område. En effektiv tilrettelæggelse af arbejdet her kan i bedste fald hurtigt smitte resten af sundhedsvæsenet. Men det modsatte er også tilfældet. Behandlingen af de medicinske patienter kræver meget personale og beslaglægger allerede i dag en stor del af sundhedsvæsenets ressourcer. Andelen vil formentlig vokse i de kommende år - blandt andet i takt med, at der bliver markant flere ældre og formentlig også flere patienter med kroniske sygdomme. Det berettiger i sig selv et skarpere fokus på, at vi anvender de knappe ressourcer på området fornuftigt. Hertil kommer, at der også vil blive udviklet nye undersøgelses- og behandlingsmetoder, og at en stadig mere offensiv gruppe af patienter - med rette - vil kræve, at behandlingen er velorganiseret. Det betyder alt i alt, at der er stærkt brug for, at det danske sundhedsvæsen som helhed og de enkelte regioner, kommuner, sygehuse og afdelinger organiserer behandlingen af de medicinske patienter på en anden måde i dag. Herunder at vi er villige til at fordele ressourcerne derefter. De medicinske afdelingers opgave bliver i fremtiden at give patienterne en koncentreret tværfaglig ekspertbehandling. Fremtidens behandling af medicinske patienter bør således være kendetegnet af følgende 10 punkter: 1) Behandling under indlæggelse skal først og fremmest forbeholdes patienter, som har behov for det. En del af den behandling, der i dag foregår på hospital, vil formentlig kunne foregå hos patientens egen læge. Det gælder blandt andet ambulant behandling af kroniske patienter. 2) Der skal være adgang til den relevante ekspertise i form af speciallæger og undersøgelser fra begyndelsen af indlæggelsen. 3) Tilrettelæggelsen af behandlingen i afdelingernes akutte områder skal opprioriteres, fordi den har betydelig indflydelse på kvaliteten af det samlede patientforløb. 4) Samarbejdet imellem hospitalsafdelinger skal styrkes, bl.a. for at begrænse spildtid, ligesom ændring i arbejdstilrettelæggelsen på de enkelte afdelinger er nødvendigt. 5) Der vil være behov for prioritering og ændret opgavefordeling imellem faggrupper. 6) Der skal være et tættere samspil imellem hospitaler, kommuner og praktiserende læger og tilvejebringes en fælles opfattelse af opgavefordelingen. 7) Plejemæssige støtteforanstaltninger i kommuner skal sikre, at patienters plejebehov ikke i sig selv fører til indlæggelse. 8) Kommunerne skal kunne overtage ansvaret for patienterne, når de er færdigbehandlet på hospital. 9) Der skal fokuseres på forebyggelse og i denne forbindelse tidlig opsporing af sygdom og egenomsorg. 10) Der skal ske en fortsat specialisering som led i at forbedre kvaliteten, hvilket vil stille krav til bl.a. læger om smidighed og helhedssyn i forhold til patienter og afdelingernes drift. Det er et program, der punkt for punkt er inden for realistisk rækkevidde, men som også vil kræve holdningsændringer og udfordre gamle vaner og velerhvervede rettigheder i næsten alle dele af sundhedsvæsenet. Kommer der ikke mere styr på behandlingsforløbene, risikerer de medicinske afdelinger at miste en stor del af deres anseelse som veldrevne offentlige virksomheder og attraktive arbejdspladser. De medicinske afdelinger kan imidlertid ikke på egen hånd sikre, at den udvikling tager fart. Det kræver ubetinget også en overordnet politisk og administrativ forståelse og opbakning. Fra 2007 bliver amterne samlet i regioner, og kommunerne får større ansvar for sundhedsydelser. Det er en god chance til at løfte kvaliteten for de medicinske patienter og forbedre det indbyrdes samarbejde mellem kommuner, hospitaler og praktiserende læger. Regionsdannelsen kan desuden give anledning til at gennemføre organisatoriske ændringer på hospitaler. Sundhedsstyrelsen har netop udgivet en rapport om en fremtidig tilrettelæggelse af behandlingen af kronisk syge patienter; der er afsat puljemidler til at fremme udviklingen, og der kan nævnes en række andre initiativer til at forbedre organiseringen af den medicinske behandling. Men grundlæggende forandring kræver mere end ildsjæle og mange parters hver for sig gode ideer. De nødvendige ændringer kommer kun til at finde sted, hvis man koordineret og på alle niveauer i sundhedsvæsenet gør op med vanetænkningen om de medicinske patienter. Hvis man gør sig klart, hvad der konkret skal til for at målrette behandlingsforløb. Og hvis man sætter politisk vilje til forandring bag. Magter sundhedsvæsenet ikke denne opgave, står de ældre kronisk syge medicinske patienter til at blive taberne i fremtidens sundhedsvæsen. Det vil være et både utilsigtet og uønskeligt brud med princippet om, at alle patienter i det danske sundhedsvæsen har ret til en behandling af samme høje kvalitet. For at sætte fokus på problemer og løsninger afholder Dansk Selskab for Intern Medicin i samarbejde med Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsforeningen og HS 18. januar en konference om de medicinske patientforløb. Målet med konferencen er dels at skabe et mere vedvarende fokus på de medicinske patienters forhold, dels at styrke en fortsat organisatorisk udvikling af den medicinske behandling. For at nå begge mål bør man overveje at nedsætte en national følgegruppe for hele det medicinske område. En sådan følgegruppe skal bestå af repræsentanter for patienterne, centrale sundhedsmyndigheder, sygehusejere, kommuner og fagfolk. Gruppen skal være med til at stimulere en samlet organisatorisk udvikling, som kan løfte kvaliteten og gøre sundhedsvæsenet i stand til at imødekomme fremtidens behov hos en stadig større gruppe af medicinske patienter.