Om nogle år vil vi måske spørge os selv: Hvorfor lod vi det her ske? Hvordan kunne vi dog give slip på de grundlæggende solidariske principper for Danmarks sundhedsvæsen? Hvorfor tillod vi, at det blev undergravet af en tiltagende privatisering? Når lægen forlader universitetet, aflægger hun eller han Lægeløftet, og en af sætningerne lyder: » ... at jeg stedse vil bære lige samvittighedsfuld omsorg for den fattige som for den rige uden personsanseelse«. Og den ordlyd svarer til det, der har været en del af selve formålet og det bærende ideal for lægegerningen i Danmark: Fri og lige adgang til sundhedsydelser.

– Dette ideal er truet i dag. Det oprindelige grundlag for lægekulturen i europæiske lande er lignelsen om den barmhjertige samaritaner. Samaritaneren var en fremmed, som hjalp en fremmed. Ordet hospital betyder egentlig ’rum for fremmede’. Et hospital er altså det rum, eller det hus, hvor man hjælper fremmede. Eller sagt på en anden måde: man hjælper dem, som man ikke er forpligtet til at hjælpe af anden grund end netop ’den samaritanske pligt’. Sådan behøvede det ikke at være. I nogle kulturer er det sædvane og skik, at man hjælper sine nærmeste, sin familie, sin slægt, mens man ikke er forpligtet til at hjælpe fremmede. Fremmede kan så eventuelt købe sig til hjælp. Et sundhedsvæsen kan naturligvis ikke drives uden midler; samaritaneren betaler kroværten for patientens pleje. Men sundhedsvæsenet hviler på et solidarisk grundlag, sådan at andre hjælper dem, der er i nød. De stærke hjælper de svage. Tanken støttes mere eller mindre ubevidst af de fleste; den samaritanske pligt indgår i den kultur, som har kendetegnet vort samfund, og som er nedarvet, fordi vi – igen mere eller mindre ubevidst – kender lignelsen om den barmhjertige samaritaner, at en fremmed tog sig af en fremmed, sin næste, sit medmenneske. Alene af den grund, at dette medmenneske havde brug for det. Denne kultur er truet i dag. Fri og lige adgang til sundhedsydelser har været et uvurderligt gode og har været så dybt og selvfølgeligt forankret i vor kultur, at det syntes umisteligt. Men dette gode er ikke længere umisteligt. Der er et stigende antal initiativer og regler, som støtter og motiverer en privatisering af sundhedsvæsenet i Danmark. Den nye sundhedslov fra 2005 har nu formuleringen »let og lige adgang til sundhedsvæsenet« (paragraf 2). Tilsyneladende en lille ændring fra ’fri’ til ’let’, men den er hverken tilfældig eller ubetydelig. Og ændringen er indført under forbløffende tavs debat. Den hidtidige regel var, at borgerne blev hjulpet efter tur og behov. Ændringen, der tegner sig, betyder, at de bliver hjulpet efter tur og behov – medmindre de altså betaler for at komme foran andre. Mange danske politikere og administratorer går ind for privatisering, udlicitering, garantiordninger og direkte markedsføring på sundhedsområdet. Et eksempel er Lov om Markedsføring af Sundhedsydelser fra 2003. I bemærkningerne til lovforslaget blev det anført – og man skal bestemt lægge mærke til ordvalget – at formålet med lovforslaget var at »liberalisere reglerne for markedsføring af sundhedsmæssig virksomhed … for at skabe øget konkurrence mellem udbydere i sundhedssektoren«. Men markedsføringen vil blandt andet blive rettet mod sårbare mennesker, som måske er ekstra påvirkelige på grund af et stærkt ønske om helbredelse. I modsætning til, hvad der gælder andre tilbud og varer, bliver valget derfor ufrit. Og hvordan afgør den ’ubevæbnede’ borger/forbruger/patient, om et behandlingstilbud holder, hvad det lover, eller om en behandling i det hele taget er påkrævet? Formålet med reklamer er at sælge – ikke at informere. Ud fra en simpel markedsøkonomisk tankegang vil konkurrence mellem udbydere af forbrugsvarer og forbrugernes frie valg mellem tilbud sænke prisen og øge kvaliteten. Der synes at være en udbredt og usvækket tillid til denne virkning af frie markedskræfter, selv om det aldrig er dokumenteret inden for sundhedsvæsenet. For nogle år siden sammenlignede en undersøgelse amerikanske dialysepatienter i forretningsmæssigt drevne klinikker med patienter i offentlige centre. Der var flere dødsfald blandt patienter i nyredialyse behandlet på disse private klinikker end på de offentlige klinikker. Patienterne havde også ringere sandsynlighed for at blive sat på venteliste til transplantation, og de fik lavere doser nødvendig medicin. En kommercialisering og privatisering giver grobund for mistænksomhed over for lægens motiver til at anbefale en bestemt behandling. Vil patienten kunne nære tiltro til lægens råd og handlinger, når det er med i billedet, at enhver ekstra undersøgelse og ethvert ekstra behandlingsforslag betyder personlig indkomst for lægen? Det ubestrideligt gode ved et offentligt betalt og solidarisk sundhedsvæsen er, at der grundlæggende kan være tillid til behandlernes motiver. Et læge-kunde-forhold i stedet for et læge-patient-forhold bygger således mindre på tillid og mere på gensidig mistillid. Begge parter må sikre sig på anden vis. Patienten vil eventuelt søge ’second opinion’, og lægen er nødt til at handle mere og mere forsigtigt og må sikre sig skriftligt samtykke, herunder et forud givet samtykke både til undersøgelse og behandling (og eventuelt – som det kendes fra USA – tilsagn om at ville og kunne betale, og til ikke at ville klage). Der udvikler sig da den såkaldte defensive lægegerning, hvor lægen føler sig tilskyndet til at iværksætte ekstra undersøgelser og give ekstra behandlinger – ikke for patientens, men for en sikkerheds og måske for pengenes skyld. Og man kan jo ikke bebrejde lægen, at han er omhyggelig. Men defensiv lægegerning er dyr, unødvendig og kan endog være farlig, fordi ingen undersøgelser og behandlinger er helt risikofri. De senere år har privatiseringen blomstret i Danmark, og den er blevet gødet intensivt af lovgivningen i form af støtte (skattefradrag) til sygeforsikringer og i form af ventetidsgarantier, som indebærer, at der også over skatterne betales til privathospitaler. Det foregår endda sådan, at det fulde beløb af den såkaldte DRG-takst udbetales, mens de offentlige sygehuse kun får 50 procent. Der afregnes endog i nogle tilfælde efter forskellige takster, hvilket kan betyde, at det offentlige hospital kun har fået ca. 25 procent af, hvad privathospitalet får. Hvor blev de frie markedskræfter i øvrigt af? Her er der tale om direkte positiv særbehandling, hvor de private sygehuse og klinikker støttes indirekte og direkte. Tilmed har det offentlige sygehusvæsen generelt større udgifter og står nu over for stigende økonomiske problemer og mangel på sygeplejersker og læger, mens det private system kan sikre sig ressourcer – både penge og personale. Det offentlige sundhedsvæsen har på det seneste efter politisk diktat også skullet forpligte sig til screeninger af raske befolkningsgrupper. Nytten af disse screeninger er usikker og derfor omdiskuteret, men der er i alle fald sikkerhed for, at de kræver store ressourcer. For at dække lægemanglen blandt andet til at gennemføre disse offentlige programmer har man også rekrutteret speciallæger fra udlandet, for eksempel fra Indien. I sig selv betænkeligt ud fra et globalt og fordelingsetisk synspunkt, men behovet for den slags løsninger vil vokse i takt med afvandringen af danske speciallæger til privathospitalerne. Uden tvivl er det en udbredt forestilling, at offentlige og private hospitaler er parallelle, at de løser ca. de samme opgaver, og at de arbejder på lige fod. Man kan lege, at det er sådan, men det er det slet ikke. Privathospitalerne kan klare sig med et langt mindre vagtberedskab, og de kan fravælge akut betjening. Sagt med andre ord: Hvis man bliver kørt ned, kan man ikke blive bragt til et privathospital. Privathospitalerne kan holde sig fra de omkostningstunge indgreb og behandlinger, og de kan gå uden om de sjældne og vanskelige tilfælde. De kan koncentrere sig om de operationer og de patienter, hvor komplikationer er mindst sandsynlige. Og hvis der alligevel optræder komplikationer såsom blødninger eller infektioner, kan patienten overføres til det sygehusvæsen, som altid skal stå klar. De kan frit trække på de offentlige laboratorier og diagnostiske funktioner. De har ingen uddannelsesforpligtelse af læger og sygeplejersker. Udvikling, forskning og epidemiologiske opgørelser forekommer praktisk taget ikke og vanskeliggøres tværtimod af, at der er to behandlingssystemer. Arbejdsopgaverne og vilkårene er altså ganske ulige. De offentlige sygehuse kan ikke fravælge visse patienter og behandlinger. De har en forsknings- og uddannelsesforpligtelse. Men de uddannede folk kan siden søge stillinger i privat regi, hvor lønnen er bedre. Og her kan de medbringe de behandlingsmetoder og den kunnen, som er udviklet i det offentlige system. Et stigende antal hospitalsansatte læger bijobber nu på private klinikker, og da melder det klassiske spørgsmål sig, om man kan tjene to herrer? Det kan man måske, hvis de to herrer repræsenterer to sider af samme sag og samme formål, men det gør de som nævnt ikke. Selve grundlaget for privathospitalet er væsensforskelligt fra det offentlige. Med økonomen Milton Friedmans ord: »Det relevante mål for investorejede private foretagender er at øge investorens indtjening uden at bryde landets love«. Men det private sundhedsvæsen udgør jo kun få procent af de samlede sundhedsudgifter, siges det. Kritikken er bare overdreven og hysterisk. Det er jeg bange for, at den ikke er. Der er slået ind på en uheldssvanger vej. Der tales allerede også i Danmark om et A- og et B-hold blandt modtagere af sundhedsydelser. Og det, som er få procent på nuværende tidspunkt, kan hurtigt vokse til mange procent takket være de selvforstærkende mekanismer. Det er klart, at et solidarisk princip har særligt dårlige vilkår i et samfund, som hylder individualismen for næsten enhver pris og fastholder velhavende borgernes ret til at springe over i køen. Et sådant samfund er USA. Og i USA har vi en slags anskuelsesundervisning i, at jo skævere indkomstfordelingen er, des mere vil der lægges kræfter i at fastholde et usolidarisk sundhedsvæsen. I USA er den økonomiske elite vant til at have en de facto-fortrinsret til politisk indflydelse, prestigiøse privatskoler og universiteter, privathospitaler og -klinikker. USA har verdens dyreste sundhedssystem; udgifterne andrager hen ved 18 procent af bruttonationalproduktet, men alligevel mangler mere end 45 mio. mennesker sygesikringsdækning. Af dem er 5-8 mio. børn. Den amerikanske instruktør Michael Moores seneste film ’Sicko’ om det syge sundhedssystem er blevet kritiseret for at være polemisk, ubalanceret, ensidig osv. Javist, men der er ingen, som har draget en af scenerne i tvivl, hvor en mand med truslen om en 60.000-dollars regning hængende over sig føler sig tvunget til at vælge, om han skal have en eller to af sine afrevne fingre påsyet – han vælger kun at få den ene syet på. For alle ved, at dette kan forekomme, og at det er det uhyggelige resultat af, at konkurrerende forsikringsselskaber ikke føler noget incitament til at hjælpe patienter, som der ikke er nogen profit i at hjælpe. I 2006 sagde den engelske lægeforening et klart nej til den engelske regerings initiativer i retning af privatisering. Lægerne har ikke lagt skjul på, at det indirekte er det amerikanske sundhedssystem, de siger nej til. De ønsker ikke at sætte de grundlæggende værdier med solidaritet, lighed og fri adgang til sundhedsydelser på spil. Men i Danmark er det svært at forestille sig, at nogen nu tør røre ved de arbejdsgiverbetalte skattefradragsberettigede forsikringer. De større partier vil næppe tage dette tilsyneladende gode fra deres vælgere. Hen ved 700.000 danskere har jo i dag en sådan forsikringsordning. Den danske Lægeforenings formand, Jens Winther Jensen, skrev for nylig i Ugeskrift for Læger: »Denne ret koster årligt det offentlige en lille halv milliard. Det er ikke noget voldsomt beløb, men det har ført til en veritabel eksplosion i private ordninger, der måske er med til at skabe ekstra kapacitet, men under ingen omstændigheder kan siges at være fremmende for ligheden i sundhed. Det er ordninger, der kun gælder i forbindelse med et ansættelsesforhold. De falder bort, når man skifter arbejde eller holder op med at arbejde. De hjælper under ingen omstændigheder de svageste grupper, der har de største behov«. Formanden for socialcheferne i Danmark, Ole Pass, har udtrykt det sådan: »Problemet er, at der ikke kommer flere personaleressourcer ind i sundhedsvæsenet. Det er den samme kage, der skæres af. Faren ved den store udbredelse af forsikringer er derfor, at det offentlige svækkes, fordi ressourcer vil gå over til det private. Det skal nogen jo betale prisen for, og det bliver de udsatte grupper, der står uden for arbejdsmarkedet, og som ikke har råd til at tegne en privat sundhedsforsikring. De vil komme bagerst i køen. Man kan sige, at sundhedsforsikringer er med til at gøre den tunge ende tungere«. Men i USA er der mange foruden Michael Moore, som indædt peger på uretfærdighederne og omkostningerne. Her op mod præsidentvalget er det interessant, at blandt andre de meget store amerikanske cancer-, hjerte- og diabetesforeninger har forsøgt at påvirke det politiske klima i retning af en mere retfærdig adgang til sundhedsydelser. Jeg husker også, at den amerikanske læge Linda Emanuel, der var medlem af den amerikanske lægeforenings etiske udvalg, engang ved et nordisk møde talte om sundhedsforvaltning. For det gjorde indtryk, da hun konstaterede: »Det ser på mange måder ud til, at I også er på vej til at indføre et markedsstyret sundhedsvæsen, som vi har i USA«, og især gjorde det indtryk, da hun helt stilfærdigt sluttede sit indlæg med ordene: »Lad være! Det er en fejl«. Privat kommer oprindeligt fra det latinske ord privare, som betyder at berøve. Som læge tøver jeg ikke med at sige, at privatiseringen berøver os vore idealer, vor integritet og det, vi har givet løfte om. Den berøver samfundet dets solidariske grundindstilling og dets kulturbærende idealer. Den berøver Danmark for et af verdens mest agtede sundhedsvæsener.