Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen og regionsformand Bent Hansen søger at få det til at fremstå, som om sagen om den manglende opfyldelse af behandlingsgarantien for kræftpatienter er et enestående problem forårsaget af en kombination af uklare administrative rutiner og for få penge.

Sundhedsministerens administrative opstramninger og en ekstracheck på 100 millioner kroner skulle herefter bringe systemet tilbage på sporet. Følgende historie fra det virkelige liv i mit amt vil imidlertid vise, at dette ikke er tilfældet, men at problemerne stikker langt dybere: Den midaldrende fru NN henvender sig til sin egen læge på grund af hyppigt tilbagevendende blærebetændelsessymptomer. Undersøgelse viser ingen infektion, men blod i urinen, hvorfor hun henvises til kikkertundersøgelse af blæren på amtets specialafdeling. Da hun efter nogle måneders venten får udført kikkertundersøgelsen, men ikke bliver skannet – for det skal gøres på en anden afdeling – kan man meddele hende, at hun har »en fortykkelse af slimhinden i blæren«, og at hun skal have gentaget undersøgelsen fire måneder senere. Hverken kvinden eller hendes mand er blevet klogere på, hvad »fortykkelsen« repræsenterer, og hvorledes den hænger sammen med hendes problemer i øvrigt. Nogle uger senere begynder kvinden også at bløde fra skeden, hvorfor hun henvises til mig, hvor hun ses tre dage senere. Skanning viser, at hun efter fire kejsersnit har dannet en 4 cm stor bindevævsknude mellem livmoder og blære. Kikkertundersøgelse af blæren viser, at det er denne godartede knude, som buler ind i blæren, og at slimhinden – fraset de aldersforandringer, som var årsagen til blodet i urinen – er helt normal. Ægteparret kan efter en halv times konsultation sendes beroligede hjem – og sygehuskontrollen aflyses. Herved har amtet sparet en masse penge: To sygehusbesøg med kikkertundersøgelser honoreres med 8.880 kroner, medens hele forløbet hos mig honoreres med 1.124,42 kroner. Altså en ottendedel af, hvad den (ufuldstændige) udredning på sygehus ville koste. Og længere behøvede denne historie ikke at være. Men det er den imidlertid: På trods af flere historier som ovenstående har Sygesikringen det sidste år krævet, at jeg ophører med kikkertundersøgelserne af blæren. Ikke fordi jeg er fagligt inkompetent eller for dyr (tværtimod). Nej, fordi mine kolleger – som ikke har ønsket at investere de nødvendige 250.000 kroner i udstyr som mit – ikke udfører disse undersøgelser, så derfor skal jeg heller ikke. Jeg har indvendt, at det af Sundhedsstyrelsens Kræftplan II klart fremgår, at kvinder med vedvarende blod i urinen skal kikkertundersøges og have nyrer og urinveje skannet, at ventetiden på amtets specialafdeling kan være op til tre måneder, og at netop forsinkelser i undersøgelsesprogrammet er årsagen til, at for mange kræfttilfælde opdages (for) sent. Sygesikringen afviser mine indvendinger som irrelevante: Når mine kolleger ikke udfører undersøgelsen, skal jeg heller ikke. Herefter henvender jeg mig til Sundhedsstyrelsen, hvor jeg fremfører, at en undladelse vil være en overtrædelse af styrelsens egne retningslinjer, hvilket kan udsætte den korrekte diagnose og behandling – og bringe mig i Sundhedsstyrelsens nyskabte gabestok på internettet. Sundhedsstyrelsen meddeler mig, at jeg blot kan orientere de praktiserende læger om – i modstrid med sandheden – at jeg ikke udfører undersøgelsen, og henvise kvinderne til ventetiden i sygehussystemet. Overholdelse af styrelsens kliniske retningslinjer på kræftområdet er aftalestof, som eventuelt kan indgå i overenskomstforhandlingerne mellem Sygesikringen og min faglige organisation. Så ingen vil tage ansvar for den forringede kræftovervågning – jeg skal bare holde op. Ovenstående er desværre ikke noget enkeltstående tilfælde her i området: Jeg har de sidste fem år udarbejdet forslag til en mere hensigtsmæssig og effektiv brug af speciallægepraksis inden for områderne barnløshed, blødningsforstyrrelser og inkontinens, således at kvinderne færdigbehandles i speciallægepraksis og helt undgår sygehuskontakt. På trods af at forslagene vil kunne spare amtet for flere millioner kroner bare i mit speciale og i min klinik, er samtlige forslag blevet blankt afvist – uden nogen form for begrundelser. Vi står således her i området i en situation, som blandt andet er beskrevet i Sundhedsstyrelsens nylige rapport om forbrug af sundhedsydelser 2003-2005: På trods af at amtet har Danmarks højeste antal gynækologer per indbygger, eksporteres patienter til behandling i andre amter, samtidig med at der i amtet bruges flere ambulante besøg, skadestuebesøg og speciallægekontakter – men færre besøg hos den praktiserende læge – per indlagt end i andre regioner. Eller sagt på en anden måde: Hér benyttes speciallægeressourcer i stort omfang til kontroller og eftersyn, som der ikke er belæg for i fagets kliniske retningslinjer, og som i Jylland ville foregå hos den praktiserende læge – eller slet ikke. Det er dette dyre – og i sager som fru NN’s uhensigtsmæssige og ineffektive – system, som Sygesikringen, forvaltningen og Sundhedsstyrelsen igennem årene intet har gjort for at ændre, men tværtimod kæmper med næb og kløer for at bevare. Her kunne resten af Kroniken skrive sig selv efter en velkendt gammel traver: Patienterne bliver ladt i stikken, fordi man i Sundhedsstyrelsen aldrig har set et sygehus indvendigt, administratorerne har ikke forstand på patientbehandling, lægecheferne tænker kun snævert på deres eget kongerige og politikerne på deres genvalg. Og hos Socialdemokraterne er det Venstres skyld – og omvendt. Det er desværre sådanne stereotypier, der ofte præger diskussionen om sundhedsvæsenet. Men de forhindrer nødvendige ændringer og løsninger, dels fordi de polariserer diskussionen, dels fordi de ikke fyldestgørende kan besvare det i denne sammenhæng helt afgørende spørgsmål: Hvad er det, der får veluddannede og i øvrigt veltænkende mennesker til fuldstændig at lægge hensynet til patienter og skatteborgernes penge, ja selv deres egen elementære sunde fornuft, på hylden i forsvaret for et system, som udefrakommende – og de selv – ville ryste på hovedet ad? Der er de sidste år foretaget ændringer og effektiviseringer i arbejdsgange på sygehusene. Men når det (i hvert fald inden for gynækologien) kommer til opgavefordelingen mellem de enkelte sektorer – praktiserende læge, speciallæge og sygehus – er arbejdet organiseret på stort set helt samme måde, som da jeg begyndte i specialet for 20 år siden. Et eksempel: Dagens praktiserende læger har en solid uddannelse inden for det gynækologiske speciale, hvor de, inden de nedsætter sig, kan have tilbragt måske et år på en gynækologisk afdeling. Her har de fået lov til selvstændigt at undersøge og skanne kvinder med enkle problemstillinger: Ligger spiralen, som den skal? Er kvinden gravid? Er fosteret levende? Sådanne undersøgelser må hun imidlertid ikke fortsætte med at udføre, når hun kommer ud i praksis – på trods af at man på den lokale specialafdeling i årevis har beklaget sig over at være ved at segne under en meget stor belastning af akutte patienter med netop denne form for mindre problemer. I dag kan skannere kobles sammen i netværk over store afstande, og man kan for eksempel koble et antal praktiserende læger op til hver gynækolog, som så vil kunne bistå den praktiserende læge i tvivlsspørgsmål. På denne måde ville læger kunne tiltrækkes af praksis som følge af muligheden for faglig udvikling, kvinderne ville undgå at skulle videre til sygehus og det offentlige spare penge. Men nej, vi fortsætter, som vi altid har gjort, selv om sund fornuft egentlig tilsiger os noget andet. Ovenstående er blot ét af en lang række eksempler på dét, der er systemets fundamentale problem: Man har gennem flere år gennemført strukturelle ændringer og tilsyneladende forbedringer, men mange af dem – flertallet? – bliver ikke integreret i organisationen og dens kultur. Dette skyldes, at man i sundhedsvæsenet – blandt andet som en reaktion på de ofte politisk betonede, topstyrede, økonomisk betingede forandringer – har udviklet en organisationsmodkultur baseret på frygt for forandring og udvikling – jo mindre, jo bedre, for hvad bliver det næste? – og dermed også en til afhængighed grænsende tryghed ved status quo. Konsekvenserne af den nødvendige udvikling og forandring er da heller ikke lige indbydende for alle parter: Sidst har en rapport fra Sundhedsstyrelsen påvist, at kvinder med nedsynkning af blæren kan opereres alene i lokalbedøvelse og dermed også i en moderne speciallægepraksis – altså uden for sygehus. Det samme gælder for operationer for polypper, muskelknuder og kraftige menstruationsblødninger. Hvis man i stedet for i så vidt omfang at benytte gynækologiske speciallæger til i bedste fald unødvendige kontrolopgaver skabte en dynamisk udvikling på linje med den, vi ser i lande, vi ynder at sammenligne os med, ville man i realiteten i løbet af 5-10 år kunne sikre, at 60 procent af de kvinder, som i dag behandles for ikkekræftsygdomme på sygehus, blev færdigbehandlet uden sygehuskontakt. Specialer må således ikke opfattes som stationære størrelser: Fordi gynækologien på ét tidspunkt i historien var et stort sygehusspeciale, behøver det ikke fortsat at skulle være det. Når vi får stadig flere patienter med livsstilssygdomme og kræft, samtidig med at flere og flere opgaver inden for gynækologien kan klares uden for hospitalsregi, er det vel rimeligt nok, at de gynækologiske afdelinger reduceres for at give plads til de nye store patientgrupper. På trods af at der i en systematisk revision af opgavevaretagelsen inden for mit speciale således ligger potentialet til en betydelig styrkelse af det offentlige sundhedsvæsen og dermed en reduktion af behovet for behandlinger på privathospitaler til det umålelige, har der hverken centralt i Sundhedsstyrelsen eller lokalt politisk-administrativt været blot et minimum af interesse for at undersøge perspektiverne i en sådan udvikling. Ikke af dumhed, inkompetence eller ondskab; men fordi konsekvenserne af at påbegynde denne rejse frem mod noget andet virker truende for organisationen og den enkeltes forståelse af egen rolle og fremtid i den. Det er her, at Lars Løkkes ’Titanic’ truer med at sejle på et isbjerg. Sundhedsministeren har en tyrkertro på, at man i sundhedsvæsenet kan bringes til at ændre adfærd gennem pres: pres via bevillinger, pres via patientrettigheder og stadig kortere behandlingsgarantier. Men forandringsangste mennesker ændrer ikke adfærd som følge af pres, de graver sig allerhøjst længere ned i skyttegraven. Hvor de for øvrigt har fat i den lange ende, kan vælge at lade stå til, medens regeringen hænger på regningen: Man kan jo ikke forestille sig, at ministeren i august lukker en fødeafdeling, fordi den sammenhængende gynækologiske afdeling på det tidspunkt har brugt hele årets budget på behandlinger på privathospitaler og regionskassen er tom. Lars Løkkes hidtidige strategi har i mit område ikke ført til andet end et nedslidt, ineffektivt, usammenhængende og desillusioneret gynækologisk speciale, hvor ’mere af det samme’ ikke har potentialet til at føre til noget som helst nyt og brugbart. Her er brug for andre midler end økonomisk pression og i øvrigt velrettede oratoriske slag i bolledejen. En positiv gennemførelse af projektet med skabelsen af færre, men større og mere specialiserede sygehuse, som er mere effektive end de nuværende, står og falder med, at der sker afgørende forandringer i opgavefordelingen. Med regionsdannelsen skabes der nogle meget komplekse sygehusorganisationer, som vil være målrettede mod håndteringen af komplekse opgaver såsom systematiske udrednings- og behandlingsprogrammer på kræftområdet. Komplekse organisationer er til gengæld meget dårlige til at løse enkle og ukomplicerede problemer, som organisationen vil komplicere for at ’genkende’ dem og dermed få dem puttet i en kendt ’kasse’. Får sundhedsministeren ikke vendt den tidligere beskrevne udvikling, hvor »ingen opgave er for lille til at skulle udføres i fuld bedøvelse på et sygehus«, vil hans sofistikerede sygehusorganisationer fuldstændig sande til i rutineopgaver, således at vi slet ikke vil kunne høste de fordele, som de avancerede sygehuse skulle skabe mulighed for. I en sådan situation vil vi i løbet af blot nogle år stå med nye problemer magen til dem, vi har oplevet på kræftfronten. Og i dén sammenhæng er det fuldstændig ligegyldigt, om ministeren hedder Lars Løkke eller Bent Hansen. Uden sammenligning i øvrigt er sundhedsministerens situation ikke ulig en vis hr. Bushs i Irak. Løkke har vundet ’krigen’ om sundhedsvæsenet: initiativet, dagsordenen, den formelle magt – så langt, så godt. Men nu skal han også vinde freden, og som i tilfældet Irak er det helt andre midler og strategier, der skal til for at få forskellige ’stammer’ til at arbejde sammen, til at få indflydelsesrige grupper med en dyb forankring i historien til at opgive trygheden ved gammelkendte privilegier og fortidens magtbaser til fordel for en udvikling, som ingen med sikkerhed ved, hvor fører hen. Hvis ikke Løkke formår at vinde freden, vil han som Bush ende med at være fanget i et håbløst kviksand, hvor tilførslen af yderligere ’tropper’ (ressourcer) ikke løser problemerne, men hvor tilbagetrækning vil efterlade systemet i en ringere forfatning end den, det startede ud med at være i. Håndteringen af denne kolossale udfordring bliver testen af, om Lars Løkke er en politisk håndværker med statsmandspotentiale eller blot en velmenende amtsborgmester, der kom ind fra Venstre, men røg ud til højre. Godt nytår, hr. sundhedsminister.