Da Ali dukker op til en dobbelttid i min konsultation, er det flere måneder siden, jeg sidst har set ham. Sidst jeg så ham, var jeg hjemme hos familien for at få ham indlagt. Han havde i månedsvis haft vandtynde diarréer og havde tabt sig 10 kilo. Jeg var nu spændt på, om det gik bedre. Jeg var også spændt på, hvordan det nu gik med hans danskeksamen. Jeg håbede på, at han havde klaret den, for så ville han få mulighed for at få det danske statsborgerskab, han så brændende havde ønsket sig de sidste 14 år! »Goddag, hvordan går det?«, spørger jeg. »Tak, det går godt«, siger Ali høfligt, »hvordan går det med dig?«. »Hvordan går det egentlig?«, spørger jeg Ali, da han har sat sig. » ... Som sædvanlig, ikke godt!«. Hospitalet havde ikke fundet årsag til hans diarré og vægttab, og desværre havde han ikke kunnet gå til eksamen, da han var afkræftet i forbindelse med den langvarige diarré. Ali har været tilknyttet vor praksis næsten lige så længe, som han har været i landet, nemlig 16 år. I årenes løb har jeg kun set meget sparsomt til ham, mens jeg jævnligt har set hustruen og børnene. Men for cirka to år siden bad hustruen om, at jeg ville tale med hendes mand, som var blevet tiltagende deprimeret, havde søvnproblemer, svær irritabilitet og vredesudbrud. Han isolerede sig i tiltagende grad og kom nu kun på gaden, når han skulle på danskkursus, hvilket han går til to gange om ugen. Af min journal kunne jeg se, at han havde været på et behandlingscenter for traumatiserede flygtninge for cirka 10 år siden. Konklusionen på behandlingen, som var familieterapi, lød, at børnene nu klarede sig godt i skolen. Der stod ikke mange ord om min patient i udskrivningsbrevet. Ali er statsløs palæstinenser. Han blev født i 1947 og er opvokset med sin familie i flygtningelejre i Syrien og Libanon. Han var tre måneder gammel, da familien måtte flygte. De flygtningelejre, som skulle være midlertidige, blev liggende. Ali var én af de bedste i klassen. Han elskede at gå i skole, og det var altid ham, kammeraterne spurgte, når de havde brug for hjælp. Det lykkedes ham at få en uddannelse som teknisk ingeniør. Som 24-årig flyttede han derfor fra sin familie til De Forenede Emirater og opnåede på et tidspunkt at have eget hus og selvstændig virksomhed. På grund af den politiske situation i Mellemøsten flygtede han i 1987 til Danmark med kone og børn, dels på grund af ustandselig mistænkeliggørelse af ham og hans familie, dels i et håb om at børnene skulle få bedre muligheder. Selv havde han ikke været politisk aktiv, men en storebror var kommet ødelagt tilbage fra krigstjeneste, og en lillebror var blevet dræbt. Hans problemer er nu, at han er blevet mere og mere trist, samtidig med at han har svært ved at holde det ud, hvis børnene laver larm. Han ryger flere og flere cigaretter, hvilket går familien på. Han kan ikke falde i søvn, og hvis han falder i søvn, vil han vågne op adskillige gange i løbet af natten med mareridt, hvor han gennemlever episoder fra perioden, da han oplevede de fleste grusomheder i sit hjemland. Han er blevet dårligere til at koncentrere sig og føler, at han er blevet dårligere til dansk, selv om han nu har gået på kursus næsten konstant i 14 år. Han har et klart ønske om at lære dansk og har prioriteret det så højt, at han har frabedt sig at få andre aftaler på dette tidspunkt. Han føler sig forfulgt i nogen grad og har problemer med at have tillid til nogen som helst. Jeg spurgte, hvad der optog hans tanker, når han ikke kunne falde i søvn. Dels tænkte han på sit hjemland, både hvad der skete nu og på, hvad der var sket tidligere, og han blev opfyldt af vrede og tristhed over, at han ikke kunne stille noget op. Dels var han skuffet over og vred på myndighederne i Danmark. Han havde flere gange søgt om dansk statsborgerskab. Hustruen og børnene havde fået dansk indfødsret, men ikke han. Det betyder, at han ikke har noget pas og ikke kan rejse frit, hvor han vil. Således kunne han ikke komme med til De Forenede Emirater, hvor et familiemedlem skulle giftes, men hustruen og de ældste børn rejste. For to måneder siden døde hans mor, som han ikke havde set i 30 år, heller ikke hende kunne han besøge! For at få statsborgerskab i Danmark kræves det, at man behersker det danske sprog tilstrækkeligt godt. Det vurderes ikke alene ud fra aflagte prøver, men ud fra det talte sprog. Indtil sidste år blev ansøgeren indkaldt til det lokale politikontor, hvor en betjent foretog et interview. Betjenten tog herefter stilling til, om han syntes, at ansøgeren talte tilstrækkeligt godt dansk og noterede herefter sit skøn på ansøgningen. Tre gange har Ali fået afslag efter denne procedure. Han fortæller selv, at dette har været en medvirkende faktor til, at hans humør herefter gradvis er blevet forringet. Han følte ikke, at han blev respekteret af det danske samfund, føler sig også her mistænkeliggjort og forfulgt, og det medvirker til, at han i sine tanker sammenligner sin situation her med den, han oplevede i sit hjemland. Han får en tendens til at idyllisere forholdene der. Han henvender sig nu sjældent til nogen myndighedspersoner og har også en tendens til at holde sig fra andre danskere. Når jeg spørger til, hvad han bedst kunne tænke sig, siger han først »at komme tilbage til mit hjemland«, hvilket imidlertid efter nærmere eftertanke ikke er et reelt ønske, selv om han gerne så, at han kunne hjælpe sit palæstinensiske folk. Senere udtrykker han ønske om at komme til Norge, hvor han har familie, og hvor reglerne for at få statsborgerskab skulle være mere lempelige end her. I det ønske støder han på det forhold, at den øvrige familie her føler sig godt tilpas i Danmark og gerne vil blive. Sidste år blev reglerne om statsborgerskab lavet om. Da jeg i mine samtaler med Ali fandt, at han egentlig beherskede det danske sprog ganske godt, havde jeg et håb om, at han måske alligevel godt ville kunne bestå basiskursus 1. Ali opfylder kriterierne for posttraumatisk stress-syndrom (PTSD eller posttraumatisk stressforstyrrelse). Hvad betyder det? Det er en gennemgribende stressforstyrrelse, der påvirker krop og sind med indflydelse på såvel kognitive som følelsesmæssige områder. Der er følgende 'kriterier' for, at diagnosen PTSD kan stilles: 1) Man skal have været udsat for et traume, der ryster ens grundvolde og sætter spørgsmålstegn ved, om verden er sikker at leve i. Noget, som ofte medfører, at ens tillid til andre mennesker bliver ødelagt. At leve under krigslignende forhold, at være på flugt eller at være flygtning med tab af familie og fædreland kan typisk være et sådant traume. Krig, tortur, vold, trusler om vold eller seksuelt misbrug er de hyppigste traumer, der udløser PTSD. Hvis man på traumetidspunktet oplever hjælpeløshed, er man i særlig farezone for at udvikle det. 2) Som følge af dette traume kan man få invaderende erindringer. Det betyder, at man i særlige sammenhænge bliver hjemsøgt af erindringer, der hører til på traumetidspunktet; det kan være i form af såkaldte flashbacks, eller det kan være i form af mareridt om natten. Dét, at man på et tidspunkt oplever dette, er tegn på at man er i stor risiko for at udvikle det kroniske stress-syndrom. 3) Man vil fysiologisk være i en konstant stresstilstand med spændinger i musklerne, uro i kroppen, stærk irritabilitet og tendens til at fare sammen ved f.eks. høje lyde. Ved det kroniske stress-syndrom har man kunnet påvise forandringer i strukturer i hjernen. 4) Socialt vil man forsøge at undgå personer, steder eller andet, der kan minde én om traumet, idet det er angstprovokerende. Man kan have svært ved at koncentrere sig, når der er flere mennesker til stede. I forbindelse med skolegang er det særlig problematisk, idet man både kan have indlæringsmæssige problemer på grund af stresstilstanden og bliver påvirket af de andre menneskers tilstedeværelse. I pressede situationer forværres stresstilstanden. Får alle flygtninge så PTSD? Ikke nødvendigvis, selv om mange har det i én eller anden udstrækning. Mange er ikke funktionsmæssigt præget af det. Især i starten vil nogle kompensere for det i håbet om, at deres ønske om at kunne fungere i anderledes omstændigheder end i hjemlandet vil blive opfyldt. Efterhånden som det viser sig, at det ikke kan lade sig gøre, vil deres besværligheder blive mere synlige, og når de udsættes for nye stressfaktorer, bliver besværlighederne måske så store, at de får svært ved at fungere. Kan noget forhindre, at PTSD bliver invaliderende? må man dernæst spørge. Selv om alle mennesker kan udvikle det (granatchok under Første Verdenskrig, kz-syndrom m.m.), er man mere udsat, hvis man i forvejen har været udsat for traumer, det vil sige traumatisk opvækst, seksuelt misbrug eller lignende. Efter traumeoplevelsen har det betydning, om man får støtte af familie og socialt netværk. Senere kan det have betydning, at ens stressniveau bliver holdt nede. Det næste bliver så, om PTSD kan behandles. Ja, det kan bedres, om end man kun sjældent kan blive helt helbredt. For nogle gælder det om, at der skabes social og psykologisk sikkerhed. Fortsat er det vigtigt, at stressniveauet bliver nedsat. Overordnet gælder det om, at sikkerheden oprettes, at der igen opnås tillid til andre mennesker, og at der genskabes nogle af de forbindelser, der er blevet brudt. Den, der er mest ramt i en familie, vil typisk føle sig isoleret fra de andre, og på grund af irritabilitet og vredesudbrud vil kløften blive dybere. I en familie som Alis, hvor han føler sig udstødt, fordi han ikke har de samme muligheder som de andre på grund af sit manglende statsborgerskab, vil det være vigtigt, at familien bliver samlet igen. Men hvad er konsekvensen, hvis der ikke gives behandling? Konsekvensen er ikke kun den ramtes fortsat dårlige helbred - psykisk og fysisk. Hele familien er ramt. Man siger, at de bliver sekundært traumatiseret. Det betyder, at de også vil være i en form for kronisk stresstilstand, at de vil være mere tilbøjelige til at udvikle angst, depression og psykosomatiske sygdomme. På længere sigt vil de også være socialt truede. Da helbredsforholdene kan have betydning for, at kravene til danskkundskab bliver ophævet i forbindelse med søgning om statsborgerskab, skrev jeg til Justitsministeriet om Alis situation, om hvordan PTSD har indflydelse på den begrænsede evne til at koncentrere sig og indlære nyt. Ministeriet skrev tilbage, at kun specialafdelinger, der behandler torturofre, kan anmode om dispensation for danskkravet. Ali har imidlertid ikke været udsat for tortur, hvorfor han ikke har været i kontakt med torturcentret. Jeg ville ikke godkende, at jeg ikke var i stand til at stille diagnosen PTSD og hermed dokumentere den baggrund, der skulle til, for at han kunne få dispensation. Så derfor skrev jeg endnu et brev til Justitsministeriet med udførlig beskrivelse af hans situation samt af, hvordan PTSD påvirker et menneske. Også dette er blevet afslået. Jeg forhørte to speciallæger i psykiatri, om de ville skrive en sådan erklæring. Den ene svarede, at han helst ikke tog sig af sådanne sager. Den anden sagde, at han ville bede om et honorar på 1.000 kroner, hvis han skulle gøre det!! Læger harpligt til at gøre opmærksom på det, hvis der er forhold i samfundet, der er helbredsskadelige. Hvis menneskerettigheder bliver krænket, har man også som borger pligt til at gøre opmærksom herpå. Et helt grundlæggende udgangspunkt for menneskerettighederne er, at alle mennesker har krav på et værdigt liv. Jeg mener, at min patient både får krænket menneskerettighederne og bliver udsat for helbredsskadelige forhold, idet de vedvarende afslag på at kunne få dansk statsborgerskab er nedværdigende og udtryk for mangel på respekt for et menneske. Reaktionen på afslaget er medvirkende til, at han bliver deprimeret, og at symptomerne på PTSD blusser op. Der er ikke fundet nogen årsag til hans langvarige diarréer, også de skyldes uden tvivl den kroniske stresstilstand, han er i. At han oven i købet ville kunne bidrage med betydelige ressourcer, hvis han fik mulighed og støtte til at bringe dem frem, gør det endnu mere skandaløst for et såkaldt demokratisk velfærdssamfund. Dette kan let se ud som en sagsfremstilling, hvor læserne ville tænke: Og hvad så, hvad kan jeg stille op? Mon historien er helt sand? Mon ikke det er en godtroende læge, som er ved at lade sig manipulere? Man kan veksle mellem vrede over, at noget sådant kan forekomme, og handlingslammelse - hvad nytter det at gøre noget? Det er en vekslen mellem vidt forskellige følelser, som typisk forekommer, når man har med traumatiserede mennesker at gøre. Det er det, som psykologen Judith Herman betegner som traumets dialektik. Ligesom den traumatiserede veksler mellem at være handlingslammet og at være vred og irritabel, kan behandlere eller andre vidner til den traumatiseredes historie veksle mellem opgivenhed og vrede. Det er en form for sekundær traumatisering. Én måde at bryde denne onde cirkel på er at gøre sit vidnesbyrd eksplicit, at fortælle traumehistorien højt.