Patienten var egentlig rask. Faktisk har det danske sundhedsvæsen gennem mange år fået høje karakterer i internationale sammenligninger. Pressedækningen giver muligvis et andet indtryk. Men det afspejler nærmere det forhold, at lægerne kan behandle mere og mere med bedre og bedre resultater, men at behandlingerne også bliver dyrere. Samtidig har vi som patienter flere forventninger til, hvad systemet kan gøre for os. Tærsklen for, hvad vi mener, vi kan tolerere, er faldende, og offervinklerne ligger på den flade for medier, der altid gerne vil have en god case med nogen, som ikke har fået deres forventninger indfriet, eller som er kommet i klemme i systemet. Som sundhedspolitikere navigerer vi i et landskab, hvor der er begrænsede ressourcer til rådighed, men til gengæld er helt ubegrænsede ønsker, krav og behov i befolkningen. Men uanset de mange avishistorier om sygehusene skrevet med den samme skingre undertone af skandale er det et faktum, at det danske sundhedsvæsen indtil videre har ligget godt i forhold til de lande, vi plejer at sammenligne os med: Ventelisterne er korte sammenlignet med andre lande, patienttilfredsheden er den højeste i Europa, den andel af bruttonationalproduktet, som bruges på hospitaler, er relativt lav, brugen af dagkirurgi er den højeste, og gennemsnitslængden for indlæggelser er den korteste i OECD-landene. Indtil 2002 var det danske sundhedssystem stort set rammestyret. Det vil groft sagt sige, at politikerne har sat rammerne for de overordnede prioriteringer, og derefter har læger og andre fageksperters vurderinger af behovene været afgørende for, hvordan pengene blev fordelt. Det har givet sig udslag i ventetider til de undersøgelser og behandlinger, som lægerne har skønnet kunne vente. I den forstand kan man tale om, at sundhedsvæsenet har været styret efter det udbud af behandlinger, som man har valgt at stille til rådighed. Det har samtidig vist sig at være et system, som var velegnet til at holde styr på de samlede udgifter. I modsætning til de fleste andre vestlige lande har Danmark inden for de sidste 20 år ikke øget den andel af bruttonationalproduktet, som bruges til sundhed. Man kan i høj grad diskutere, om det er udtryk for en rimelig prioritering af samfundsressourcer, men det viser i hvert fald, at systemet hidtil har kunnet holde styr på udgifterne. I forlængelse af en international debat om at bringe flere konkurrenceelementer og skabe mere markedslignende forhold i den offentlige sektor er den måde at styre sundhedsudgifterne på omvendt blevet kritiseret for ikke at give sygehusene noget incitament til 'at gøre en ekstra indsats'. Og i 2002 bliver aktivitetsbestemte bevillinger for alvor introduceret i det danske sundhedsvæsen. Den tekniske krumtap i intentionerne om at gøre en stadig større del af sygehusenes økonomi afhængig af deres aktiviteter er en slags stykprisbetaling, de såkaldte DRG-takster (DRG står for Diagnose Related Groups) Grundprincippet er, at alle patienter i princippet er inddelt i nogle diagnosegrupper, og at hver DRG-gruppe får en specifik pris, sådan at den totale sum af alle patienter ganget med deres specielle DRG-pris giver beløbet på den samlede nationale udgift til sygehusene. Da den borgerlige regering kommer til, sættes der af ideologiske årsager kog under kedlen. Igennem økonomiaftalerne mellem Amtsrådsforeningen og regeringen øger man andelen af stykprisbetalinger. I stadig stigende grad betaler amterne deres sygehuse efter dette princip. Og som et ekstra økonomisk incitament til at speede processen op indfører regeringen også den såkaldte 'Løkkepose', en statslig pulje, øremærket til aktiviteter ud over afdelingernes fastsatte produktion. Det drejede sig om 1,5 milliarder kroner i 2002, 940 millioner kroner i 2003, 1,2 milliarder kroner i 2004, og i 2005 lægges der knap 1,25 milliarder kroner i den statslige meraktivitetspulje. Samtidig har patienterne fået venteliste- og behandlingsgarantier. De får en blankocheck, så de på amtets regning kan søge behandling i det private eller på offentlige sygehuse i andre amter, hvis tiderne ikke kan overholdes. Der tales om at 'få noget for pengene', at der skal være øget valgfrihed for patienten, og at pengene skal følge patienten. Det er det efterspørgselsstyrede sundhedsvæsens retorik. Og det betyder, at fokus flyttes på sygehusene, så der bliver mindre plads til omsorg og omhu for patienterne, udvikling af fornuftige arbejdsrutiner, faglig kvalitetsudvikling og forskning. Regeringen vælger altså at sætte alle sejl til med frit valg, ventelistegarantier, en statslig Løkkepose, der dækker 2,5 procent af det totale sygehusbudget. Gennem regeringens aftaler med Amtsrådsforeningen er det derudover nu omkring 20 procent af amternes samlede sygehusbudgetter, der er aktivitetsbestemt. Og med den foreliggende strukturaftale vil Løkkeposens andel af de samlede sygehusudgifter mindst blive fordoblet fremover. Alt i alt er der tale om en mindre revolution af det danske sundhedsvæsen, som i virkeligheden aldrig for alvor har været debatteret i det danske Folketing. Samtidig må man konstatere, at hverken virkningerne eller bivirkningerne er udeblevet. Der er ingen tvivl om, at Løkkeposen har øget aktiviteten på nogle af landets hospitalsafdelinger. Men der er meget, som tyder på, at man flere steder ikke har haft tid nok til at planlægge de øgede aktiviteter og derfor har haft forholdsmæssigt store udgifter til dyrt overarbejde. Det samlede overblik har vi ikke endnu, men omvendt er den eneste dokumenterede effekt af Løkkepengene indtil videre et fald i ventelisterne inden for 18 kirurgiske områder. Hvor meget ventetiden er faldet, er der ikke enighed om. Ifølge regeringens egne tal er ventetiden reduceret fra 27 til 21 uger, mens en ny rapport fra DSI Institut for Sundhedsvæsen konkluderer, at ventetiderne i gennemsnit kun er faldet med godt to uger. Både indenrigs- og sundhedsministerens eget rådgivende udvalg (Sundhedskommissionen) og en tværministeriel gruppe, der i 2003 afgav en rapport om aktivitetsbaseret finansiering af sygehusene, har anbefalet, at man introducerer markedsmekanismer i sundhedsvæsenet med stor forsigtighed. Det tværministerielle udvalg peger på tre mulige negative effekter, hvis ikke man farer med lempe: Man risikerer en sprængning af det samlede sundhedsbudget, det er usikkert, om man får mere for pengene, og man risikerer skævvridninger af de sundhedsfaglige prioriteringer. Et af sundhedsvæsenets grundlæggende dilemmaer er, at efterspørgslen på sundhedsydelser tilsyneladende er endeløs. Et mere markedsorienteret sundhedsvæsen vil derfor helt naturligt lægge stort pres på budgetterne. Al erfaring viser, at øget aktivitet og flere behandlinger som regel giver flere patienter. I 2002 blev der behandlet 100.000 flere patienter end året før; men ventelisterne faldt kun med 10.000. Det er en effekt, man også kender fra udlandet, nemlig at øget aktivitet betyder, at tolerancetærsklen bliver mindre, og at der henvises flere patienter til behandling. Eller populært sagt, hvis vi reder en ny hospitalsseng op, kommer der også en patient i den. Man kan efter min mening også roligt sætte spørgsmålstegn ved, om øget konkurrence forvrider de sundhedsfaglige prioriteringer. Der er en indlysende fare for, at det bliver de områder, som giver det bedste afkast, der bliver prioriteret. Lægernes og sygehuspersonalets professionelle etik skulle være et værn mod denne tendens. Men hvordan ser det ud i virkelighedens verden? Aktivitetsbestemt finansiering kombineret med patienternes rettigheder til frit sygehusvalg og det faktum, at der i Danmark er loft over det samlede sundhedsbudget, sætter under alle omstændigheder nogle interessante mønstre i gang. Ser vi på det område, jeg kender bedst, nemlig hovedstadsregionen, så har der gennem flere år været en ganske intens konkurrence mellem sygehusene. Det skyldes det frie sygehusvalg, den korte afstand mellem sygehusene og så et takstsystem, hvor det sygehus, som behandler patienter fra et andet amt, får en betaling, der ligger godt over, hvad en sådan marginal 'ekstraproduktion' koster, nemlig 100 procent af DRG- taksten. På særlige specialer, hvor et givent sygehus har kompetencer, som de andre ikke besidder - eller i hvert fald ikke i samme udstrækning - kan man sikre sig en god ekstraindtægt ved at udvide kapaciteten. Det mønster har to konsekvenser. Når alle hospitaler begynder at satse på såkaldte lønsomme udvidelsesprojekter, hvor de er konkurrencedygtige, vil presset på de samlede udgifter til sygehusvæsenet øges. Omvendt betyder budgetlofterne, at de enkelte amter og sygehuse, når de udvider på udvalgte specialer, typisk planlagt kirurgi, er nødt til at skære på andre. Enhver prioritering af visse områder fører nødvendigvis til nedskæring af andre, da den samlede mængde penge til sundhedsområdet jo ikke øges. Det går ud over de områder, hvor der typisk kun er ringe eller ingen konkurrence i forhold til at kunne tiltrække patienter fra de andre sygehuse eller amter. Nedskæringerne vil typisk ramme serviceområder som køkken eller rengøring - og derudover områder, hvor patienter ikke forventes at bruge det fri sygehusvalg. Det gælder typisk gamle patienter, akutte medicinske patienter, psykisk syge og misbrugere. De økonomiske incitamenter i systemet betyder, at de immobile og mest ressourcesvage patienter rammes. Og under alle omstændigheder er det meget vanskeligt at overholde budgetterne og foretage en fornuftig planlægning. Som eksempel stod Københavns Amt sidste år for en aktivitetsstigning, der langt overskred amtets andel af Løkkeposen. Vi brugte knap 100 millioner kroner på denne ufinansierede meraktivitet. På den baggrund har vi i år droslet ned for nogle aktiviteter. Men der bruger borgerne så bare deres frit valgs-mulighed til at tjekke ind på andre sygehuse uden for amtet. Mens vi for at overholde budgettet har droslet ned på aktiviteterne, er antallet af borgere, der er blevet behandlet uden for amtet, herunder frit valgs-patienter, steget med 13 procent i forhold til sidste år. Og det koster dyrt, fordi taksten for patienter behandlet uden for amtet er høj. Det er en ond cirkel. Et yderligere problem ved den aktivitetsbestemte finansiering er, at det tager tid at udvikle fornuftige og retfærdige takstsystemer. I dag er den praktiske virkelighed, at sygehus- og afdelingsledelser indimellem tilskyndes til at handle efter økonomiske rationaler, der hverken fører til forbedret patientbehandling, øget produktivitet eller øget kvalitet. Et eksempel. Udvikling af dagkirurgi inden for flere nye områder burde både ud fra en lægefaglig, en patientmæssig og en økonomisk vinkel være højt på dagsordenen. Men ude på hospitalsgangene kan man høre fra pårørende, at det ikke sker, fordi det med de takstregler, der gælder, ikke kan svare sig. Indlæggelser lønner sig bedre. Et andet eksempel er efterkontrol. Med det gældende takstsystem får sygehusene penge for hvert enkelt ambulant besøg, og eftersom patienter altid gerne vil til en efterkontrol for en sikkerheds skyld, ligger der ikke noget økonomisk incitament til at begrænse unødvendige efterkontroller. I Norge, hvor den aktivitetsbestemte finansiering er langt mere udbygget end hos os, taler man ligefrem om en tendens til, at man i sundhedsvæsenet begynder at recirkulere patienterne for at opretholde økonomien, for eksempel gennem mange efterkontroller. Det er bekymrende, hvis de klinikere, som netop skulle være garanter imod, at der sker sundhedsfaglige forvridninger i prioriteringerne, begynder at miste tilliden til takstsystemet. Der bruges i forvejen meget tid på at registrere og dokumentere, hvad man laver. Som sygehuspolitiker og -administrator kan jeg godt læne mig tilbage og mene, det er fornuftigt, at aktiviteterne registreres, men det er jo absurd, hvis bureaukratiet giver mindelser om sovjetrussiske tilstande. Et pinagtigt, men nødvendigt spørgsmål bliver også, hvor grænsen går til kreativ bogføring. I Norge har debatten været præget af en større sygehusskandale, hvor det kom frem, at sygehuset i Arendal decideret havde svindlet for millioner ved at omkode sine diagnoser sådan, at mandeloperationer blev registreret som søvnapnø, modermærker blev kategoriseret som svulster, og næseblod blev til blødningsforstyrrelser. Et andet skrækscenarie fra Norge er seriøse budgetoverskridelser i alle helseregioner, selv om meldingen fra regeringen til alle sygehuse har været, at de skulle dæmpe aktiviteterne. I år er forventningen, at det samlede underskud når op på mellem 3 og 3,5 milliarder kroner. Så galt kommer det næppe til at gå i Danmark, men vi er nødt til at brede debatten ud om, hvad det er for en udvikling, der er i gang i vores sundhedsvæsen. Konkurrenceelementet giver et godt incitament til at bruge uudnyttet kapacitet, og det er positivt i det omfang, der kommer mere fokus på patienterne. Men vi må samtidig forholde os til en række spørgsmål som: Hvordan styrer vi presset på udgifterne? Hvordan videreudvikler vi takstsystemet, så det bliver så retfærdigt og fornuftigt som muligt - i en klinisk verden, hvor den samlede viden fordobles hvert tredje år? Hvordan håndterer vi bedst, at visse afdelinger er bedre egnet til takststyring end andre? At aktiviteterne for eksempel er lettere at styre inden for planlagt kirurgi end på medicinske afdelinger med akutberedskaber. Hvordan sikrer vi, at vi fortsat har fri og lige adgang til sundhedsydelser, og at takststyringen ikke fører til et A- og B-hold blandt patienter, for eksempel mellem kirurgiske og medicinske patienter? Eller at konkurrenceelementet ikke fører til, at alle går efter de sundeste patienter - som i USA, hvor to stater indførte, at sygehusene skulle registrere forskellige kvalitetsdata, dødelighed, fejl og patienttilfredshed, sådan at brugere og myndigheder ville søge til de bedste og billigste steder. En efterfølgende undersøgelse viste, at sygehusene udviklede en defensiv strategi, så de undgik de tunge og komplicerede patienter - altså patienter, der kunne trække karakteren ned. Hvordan sikrer vi, at man i sundhedsvæsenet ikke kun tilskyndes til at handle efter kortsigtet økonomisk overlevelse. Der må og skal være plads til den langsigtede planlægning, som kræves for eksempel for at gennemføre en hjerteplan eller en kræftplan, for slet ikke at tale om noget så umiddelbart ulønsomt som det forebyggende arbejde. Det er jo blandt andet forebyggelsen, der bestemmer, hvor mange mennesker vi har på venteliste til kræftbehandling om 10-20 år. Sidst, men ikke mindst mangler vi en nødvendig debat om, hvorvidt vi i Danmark er nødt til at opprioritere de ressourcer, vi bruger til sundhed. Ifølge OECD er vi sammen med Irland det eneste land, der over de sidste 20 år har reduceret den andel af bruttonationalproduktet, som vi bruger på sundhedssektoren. Det skal ses i sammenhæng med den medicinske og teknologiske udvikling, der er sket i samme periode - og det faktum, at vi befolkningsmæssigt er blevet stadigt flere og ældre.