Økonomistyringen af hospitaler er kommet på mediernes og politikernes dagsorden – ikke mindst som følge af underskuddet i 2009 med fyringer til følge.

Før år 2000 var hospitalernes økonomi styret af rammebudgetter, og økonomistyring var et ’simpelt’ spørgsmål om sikre, at omkostningerne ikke oversteg rammebudgettet. Nutidens økonomistyring af hospitaler er noget mere kompleks.

Og det er årsagen til økonomimodellernes kompleksitet, som er omdrejningspunktet for denne analyse.

Hospitalers økonomi er i dag styret af rammebudgetter i kombination med aktivitetsbestemte indtægter. Den aktivitetsbestemte del af hospitalernes indtægt afhænger af antallet og sammensætningen af de behandlede patienter.

Jo flere behandlede patienter, jo flere indtægter. For hver ekstra behandlet patient gives en takst, hvor taksten er bestemt ud fra de forventede gennemsnitlige omkostninger ved at behandle den pågældende patienttype med en bestemt diagnose.

Den del af hospitalernes indtægt, som afhænger af aktiviteter, kaldes derfor også i dagligt tale ’takststyring’.

Den aktivitetsbestemte del af hospitalernes økonomi blev første gang indført med finansloven for 1999, hvor det blev besluttet, at hospitalerne skulle afregnes efter en såkaldt 90/10-model. 90/10-modellen indebar, at 90 pct. af hospitalernes indtægter skulle gives som et rammebudget.

De sidste 10 pct. skulle gives afhængigt af antallet af behandlede patienter. Den aktivitetsbestemte afregning blev dog først rigtigt realiseret, da der i finansloven for 2002 blev oprettet en statslig meraktivitetsbestemt pulje (den såkaldte Løkkepose), som amterne og dermed også hospitalerne kunne få del i, hvis de præsterede en meraktivitet.

Formålet med puljen var at øge aktiviteten for at nedbringe ventetiden. Dette fik mange amter til at øge graden af aktivitetsbestemt betaling af sygehusene betydeligt.

Ved dannelsen af regionerne gjorde regeringen det til et krav, at minimum 50 pct. af hospitalernes økonomi skulle være bestemt af deres aktivitet. Rammebudgettets andel af hospitalernes indtægt må ikke overstige 50 pct. Den resterende del af deres indtægter skal de så at sige gøre sig fortjent til gennem deres aktivitet.

Utilstrækkelige ledelsesinformationer
Der er en række problemstillinger, som gør det vanskeligt for hospitalerne at manøvrere og skabe balance mellem omkostninger og indtægter inden for rammerne af regionernes økonomimodeller.

Med aktivitetsbestemt betaling til hospitalerne får hospitalerne en mulighed for at øge deres indtægter, men der er omvendt også en risiko for, at indtægterne falder, hvis aktiviteten ikke er så høj som forudsat. Præcis det, at indtægterne svigter, når aktiviteten ikke er så stor som forudsat, har netop ramt et par hospitaler i Region Hovedstaden.

Årsagen til, at en bestemt aktivitet ikke nås, kan enten være selvforskyldt på grund af dårlig planlægning eller skyldes en række faktorer, som hospitalerne ikke selv har kontrol over.

Uanset årsagen kender hospitalerne først deres indtægter, efter at omkostningen er afholdt, dvs. efter at de har ansat personale og afholdt en række omkostninger i forventning om en bestemt aktivitet.

Der er en række usikkerhedselementer i både styringen af omkostninger og aktivitet (dvs. antal behandlede patienter). Det er derfor ganske vanskeligt at ramme en præcis balance mellem indtægter og omkostninger.

En medvirkende årsag til, at det er vanskeligt at få omkostninger og indtægter til at balancere, er, at de nuværende ledelsesinformationssystemer, som informerer afdelingsledelser om udviklingen i omkostninger og aktivitet, er utilstrækkelige.

Der er bl.a. forsinkelser, problemer med periodisering og håndtering af ekstraudgifter til medicin. Utilstrækkelighederne i ledelsesinformationerne kan sammenlignes med at styre en supertanker efter et kompas, som viser 5 grader forkert, uden at vide, om det viser 5 grader forkert i den ene eller den anden retning.

Behov for kritisk eftersyn
Kravet om minimum 50 pct. aktivitetsbestemt betaling medfører også en række uhensigtsmæssigheder. Kravet har medført, at mange af regionernes økonomimodeller er præget af spidsfindige omregninger, som kun har til formål at sikre opfyldelsen af 50-procents kravet.

Det optimale ville være at indrette økonomimodellerne efter, hvad der gav hospitalerne incitamenter til den optimale adfærd. Regionernes økonomimodeller er indrettet således, at hospitalerne betales forskelligt, afhængigt af om aktiviteten er planlagt eller akut.

Typisk er den aktivitetsbestemte betaling højere for planlagt aktivitet end for akutte aktiviteter. Der kan være gode økonomiske grunde til at give hospitalerne incitamenter til at øge den planlagte aktivitet.

Intentionerne bag indretningen af økonomimodellerne bliver dog i flere tilfælde formidlet upræcist eller i værste fald på en misvisende måde. Det medfører, at hospitalsafdelinger føler sig uretfærdigt behandlet, og de kan ikke gennemskue formålet med økonomimodellerne.

Der er ikke nogen tvivl om, at økonomimodellerne med aktivitetsbestemt betaling har haft positive konsekvenser i form af øget aktivitet, øget transparens for sammenligningen af aktivitet og produktivitet mellem hospitalerne og større fokus på omkostningsbevidsthed.

De aktuelle problemer med at styre økonomien på sygehusene bør dog også vække til eftertanke. Der er behov for et kritisk eftersyn af indretningen af økonomimodellerne.

Specifikt bør det overvejes kraftigt, hvorvidt kravet om minimum 50 pct. aktivitetsbestemt betaling bør afskaffes.