Synes du, din læge har travlt? At hans telefoner gløder og venteværelset bugner? Det er i givet fald ikke sært. Det danske sundhedsvæsen behandler på livet løs som aldrig før. I 2004 tog danskerne mere end 35 millioner gange kontakt til egen læge. Over en million gange udskrev sygehusene en patient, og mere end 600.000 operationer blev gennemført. Vores sundhedsvæsens rekordstore aktivitet er en bedrift. Det er ganske vist bekymrende, at der bliver ved med at være brug for mere behandling. Ikke desto mindre skal vi prise os lykkelige for et sundhedsvæsen, der konstant er i stand til at accelerere og imødekomme danskernes stigende behov for behandling. Det er ikke sket af sig selv. Tværtimod: Alle knokler, som var de på akkord. Og det er de faktisk også – på godt og ondt. I det danske sundhedsvæsen er produktion gud. I alle hjørner af sundhedsvæsenet belønner vi dem, der producerer. Mekanismen er enkel: Hver gang et styk patient er behandlet, klinger det enten på bundlinjen eller i karakterbogen. Om kvaliteten af behandlingen er høj eller lav, betyder i den sammenhæng ingenting. Det gælder i alle hjørner af sundhedsvæsenet – på sygehusene, hos de praktiserende læger og i patientklagesystemet: Bliver en patient indlagt på sygehuset, får sygehuset samme kronebeløb i sin kasse, om så det forkerte ben røg. Går patienten til sin læge, udløser det straks et honorar til lægen, uanset om hun var grundig eller overfladisk. Klager patienten til Patientklagenævnet, får nævnet et plus i sin resultatkontrakt, hvis klagen er hurtigt ekspederet – uanset kvaliteten af sagsbehandlingen. Sat på spidsen: Sådan er det ikke engang klogt at køre en moderne pølsefabrik. Hvis vi mener kvalitet i sundhedsvæsenet alvorligt, skal det ikke kun kunne betale sig at behandle flest mulige patienter på kortest mulige tid. Kvalitet skal også belønnes. Ikke fordi sygehuschefer, læger og sagsbehandlere er kynikere, der kun gør sig umage og gider patienternes ve og vel, hvis der venter en gulerod i den anden ende. Men økonomiske incitamenter er sat i verden for at ændre adfærd – og det gør de. Regeringens og amternes stigende belønning af produktion har fået landets sygehuse til at sætte farten op og operere næsten 20 procent flere patienter fra 2001 til 2004. Det er opmuntrende, for det giver kortere ventetider. Regeringen tripper derfor også for at komme videre. Sygehusene skal belønnes endnu mere efter produktion. Men udviklingen rejser to spørgsmål: Hvor langt skal vi gå med at belønne alting – og i det omfang vi skal belønne, hvordan får vi kvaliteten med? Vores sygehuse har haft godt af økonomiske gulerødder, men overdrives iveren efter at belønne, risikerer det at skævvride et så følsomt og komplekst foretagende som sundhedsvæsenet. For hvor mange ekstra patienter kan sygehusene behandle på akkord uden samtidig at gå på kompromis med omhuen, den kærlige hånd og den ekstra pleje? På et tidspunkt tilter det. Det duer jo ikke, hvis det til sidst kun kan betale sig at ekspedere alle patienter hurtigt, men ikke godt – eller hvis ingen løfter en finger, medmindre der vanker et ekstra kronebeløb i kassen. Alt kan eller skal ikke gøres op i kroner og øre. En hjælpende hånd, en beroligende samtale eller særlig udvist omhu kan ikke sættes på formel. Spørg f.eks. kræftpatienterne. Mange af dem føler, at læger og sygeplejersker udviser for lidt menneskelighed og indlevelse. Besked om sygdommen gives over telefonen eller i al hast. Der sættes ikke tid af til samtale, når strålebehandlingen og kemoterapien er slut. Måske fordi læger og sygeplejersker har lidt for travlt med at komme videre til næste patient. Belønningssystemet sætter medarbejderne under et præstationspres. Det er meningen, men hvornår går det for vidt? Fællestillidsmanden på Herlev Amtssygehus har forklaret presset på denne måde: »Vi skal foretage for eksempel 100 operationer i løbet af en given tidsramme for at få fingre i pengene. Hvis vi kun når de 98, får vi dem ikke. Det betyder, at personalet må løbe urimeligt stærkt for at nå kvoten – og nogle gange altså helt uden gevinst« (Pol. 25.1.2005). Spændt til bristepunktet demoraliserer den slags måske mere end motiverer. Et andet eksempel er patienter med rygerlunger. Her udskrives kun 1 eneste procent med en genoptræningsplan – til trods for at det er lovpligtigt! Andre patientgrupper får også kun undtagelsesvis de genoptræningsplaner, de har krav på. Hvorfor? Jo, for jo mere sygehusene kun belønnes efter, hvor mange patienter de behandler, desto mere risikerer det at gå ud over samtalen med kræftpatienten, genoptræningsplanen og alt det andet, der ikke lige giver et ekstra kronebeløb i sygehusets kasse. Politikerne mangler helt at drøfte, hvor grænsen for belønningssystemet går. Det duer heller ikke, at kun ’rå’ aktivitet præmieres. I dag giver høj kvalitet eller patienttilfredshed ikke en klink. Er man sygehuschef eller praktiserende læge, er budskabet ikke til at misforstå: Behandler I mere, får I ved kasse 1, men hvis I ’bare’ behandler bedre, så er kassen lukket. Et så produktionsfikseret system vil køre skævt. Der er brug for at udvikle et sundhedsvæsen, der balancerer bedre mellem produktion og kvalitet. Det gælder overalt – på sygehusene, hos de praktiserende læger og i patientklagesystemet. Høj kvalitet i patient- eller sagsbehandlingen skal også skæppe i posen. Sygehusene ligger lige for. Vi har i dag masser af viden om kvaliteten af behandlingen på sygehusene. Der gennemføres hvert andet år landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser, der viser, hvor tilfredse patienterne har været med den behandling, de har fået på landets sygehuse og afdelinger. Der udføres omfattende kvalitetsmålinger som led i den storstilede nationale kvalitetsmodel. Alle disse målinger skal tælle med i sygehusenes samlede regnskab. Høj patienttilfredshed og kvalitet skal kunne betale sig. Lidt sværere er det med de praktiserende læger. Vi ved nemlig i dag ikke ret meget om, hvorvidt den enkelte praktiserende læge leverer god eller dårlig behandling. Vi har heller ikke samme landsdækkende tilfredshedsmålinger, der kan bringes i spil – og den nationale kvalitetsmodel er endnu ikke udvidet til at omfatte også praksissektoren. Det haster med at få det på plads. I dag udløser det derfor et honorar til lægen, bare patienten har sat benene i konsultationen. En læge, der gør sig umage og yder en god og grundig behandling, får altså mindre økonomisk ud af det end den, der alene har højt gennemtræk i venteværelset. Det er uholdbart. Konkurrencestyrelsen har fået øje på problemet og opfordrer i sin seneste konkurrenceredegørelse til at gøre lægernes honorarer mere afhængige af ikke alene kvalitet, men også adfærd. I dag kan lægerne stort set gøre, som de vil. Hvis de ikke løbende efteruddanner sig, tilbyder konsultation på nettet eller indretter deres praksis, så handikappede kan få adgang, ja så tough luck. Det står godt nok i overenskomsten, at de skal både det ene og andet. Men strengt taget står det dem frit for. Og netop derfor kniber det måske også med e-konsultationer eller tilgængelighed for handikappede. Det skal laves om, så det også fremover kan betale sig for de praktiserende læger at gøre de ting, vi politisk ønsker og forventer. Vi kunne passende begynde med at skele til Storbritannien, hvor man netop er gået i gang med at kvalitetsaflønne lægerne. De foreløbige erfaringer er ifølge Sundhedsstyrelsen gode. Ensidig belønning af produktion gælder også et helt tredje og måske i den sammenhæng overset hjørne af sundhedsvæsenet, nemlig Patientklagenævnet. Her har antallet af sager længe været støt stigende. Sagsbehandlingstiden er derfor en evig kamp. Det sætter kvaliteten af sagsbehandlingen under et kolossalt pres. For hvis sagsbehandlingstiden skal være kort, hvad så med kvaliteten, hvis man i øvrigt ikke vil ansætte flere sagsbehandlere? Det er vitalt, at alle – såvel patienter som læger – har fuld tillid til patientklagesystemet. Det er patienternes retsfølelse og de ansattes retssikkerhed, der er på spil. Hvis kvaliteten halter, vil tilliden skride hos alle parter. Problemet er i dag, at vi har valgt ingenting at vide om kvaliteten i behandlingen af klagerne. Det har været det letteste. Nævnet bedømmes derfor i dag alene på, hvor ekspedit en sag afsluttes. Kravene er kontante. Sagsbehandlingstiden må f.eks. højst være 12 måneder, og hver fuldtidssagsbehandler skal afslutte mindst 136 sager om året. Oven i hatten forpligtes nævnet til mindst 35 procent formandsafgørelser, altså sager, hvor nævnets formand og næstformænd gør kort proces og afgør sager uden at involvere det øvrige nævn. Utvivlsomt godt for effektiviteten, men hvad med kvaliteten af sagsbehandlingen, når sagen slet ikke runder selve nævnet? Systemet gør, at sagsbehandlerne i dag står over for ét benhårdt succeskrav: De skal være hurtige. De får ballade – af deres direktør, ministeren og i sidste ende Folketinget – hvis de bruger for meget tid. Der venter dem derimod ingen skulderklap, hvis de er grundige. Gæt lige, hvad de vælger? Hos Lægeforeningen, patientforeningerne, Forbrugerrådet, ja snart sagt alle ulmer der en dyb utilfredshed. Nu er korte sagsbehandlingstider naturligvis vigtigt og godt. Hverken patienter eller de, der er på anklagebænken, skal leve med en uvis skæbne år ud og år ind. Men hvis sagsbehandlingstid forkortes på bekostning af kvaliteten af sagsbehandlingen, er det skidt. Mon ikke de fleste til syvende og sidst ville foretrække at vente lidt længere, hvis det betød en mere gennemtænkt afgørelse? Ikke overraskende står vi derfor i dag med et patientklagesystem, der er kilde til mere frustration, end nødvendigt var. Patientklagenævnet skal selvfølgelig også måles på kvalitet. I resultatkontrakten for 2004 var der tilløb til det. Her forpligtede nævnet sig til at prøve at kvalitetsmåle sagsbehandlingen efter en skala fra 0 til 4. Det blev øjensynlig aldrig til noget. Hvorfor melder historien intet om. Det ændrer ikke ved, at netop den type kvalitetsmåling skal ind i nævnets kontrakt. For kun på den måde har offentligheden, patienterne og lægerne en chance for at holde justits med kvaliteten af sagsbehandlingen. Ingen siger, det vil være let at gennemføre en samlet kursændring af sundhedsvæsenet, hvor kvalitet vejer til på samme måde som produktion. Fordi det handler om penge og politik. Men også fordi kvalitet typisk er sværere at forholde sig til og måle end ventetider og antal behandlinger. Netop når det gælder sundhedsvæsenet, duer den undskyldning bare ikke. Sundhedsvæsenet er det offentlige kerneområde, der er nået allerlængst med kvalitetsudvikling og -måling. Den nationale kvalitetsmodel slår alt andet i omfang og ambitionsniveau. Systematiske, landsdækkende tilfredshedsmålinger er også uden sidestykke i den offentlige sektor. Alle berørte parter – myndigheder, eksperter og sundhedsorganisationer – står skulder ved skulder bag såvel kvalitets- som tilfredshedsmålinger. Derfor: Enhver snak om, at kvalitet ikke kan måles, er et overstået kapitel for sundhedsvæsenets vedkommende. Udfordringen fremover er at forfine kvalitetsmålingerne, bruge dem og også lade dem få økonomiske konsekvenser. Samtidig skal vi finde en fornuftig grænse for, hvor meget der samlet kan og skal præstationsbelønnes i sundhedsvæsenet. Perspektivet er til at få øje på: Det vil være med til at skabe et sundhedsvæsen, der ellers risikerer at blive reduceret til en bedre fabrik, hvor alle knokler på akkord uden tid til hverken omsorg, omtanke eller omhu.