Rundt om på kloden mindes man denne dag aids-epidemiens ofre, og man gør status over hiv/aids-situationen. Siden det første tilfælde af aids blev rapporteret i 1981, har hiv-virusset resulteret i omkring 65 millioner smittede og 25 millioner dødsfald. Alene i år vil der dø cirka 3 millioner mennesker af aids, og cirka 4 millioner vil blive smittet med hiv. Hiv/aids har mere end nogen anden sygdom vist, hvor stor sundhedskløften kan være mellem forskellige lande og endda mellem forskellige grupper i de enkelte lande. I mange lande er hiv-diagnosen fortsat synonym med en dødsdom. Andre steder bliver livet besværliggjort af medicin, der kan have bivirkninger, krav om sikker sex og endog – for nogle – stigmatisering og tab af relationer, men medicinen kan holde hiv-virusset i skak, og livet bliver ikke nødvendigvis kort. Årets World Aids Day-tema er ’Stop Aids, Keep the Promise – Accountability’. Keep the promise betyder, hold løftet. Accountability betyder ansvarlighed, både i den forstand at man skal stå ved sit ord, og at man kan drages til ansvar for det. Sidste år var temaet ligeledes ’Hold løftet’. At det nu gentages med den lidt bitre eftertanke ’ansvarlighed’ tjener til at understrege, at hiv og aids for længst burde være om ikke udryddet, så i hvert fald stærkt på retur, og at der er nogen, der bør stilles til ansvar for den manglende fremgang. Den nyeste rapport fra Verdenssundhedsorganisationens hiv-program, UNAIDS, viser at antallet af hiv-smittede på verdensplan fortsat vokser. Direktøren for World Aids Campaign, Marcel van Soest, påpeger, at stigningen i antallet af smittede er et tegn på brudte løfter. Han minder om, at repræsentanter fra alle FN-medlemslandene har lovet at arbejde for at vende udviklingen i hiv-spredningen, og at det ikke er viden, der mangler for at holde løftet, men vilje og handling. På det globale plan er det mest akutte problem, at millioner af hiv-smittede ikke har adgang til den kombinationsmedicin, der kan holde hiv-virusset i skak og hermed redde liv. Kun en del af WHO’s plan om, at 3 millioner hiv-smittede i lav- og mellemindkomstlande skulle være i behandling ved slutningen af 2005, er lykkedes. I den fattige del af verden er over tre fjerdedele af dem, der har brug for kombinationsmedicin, ikke i stand til at skaffe den. Store penge er på spil i kampen for at skabe – og opretholde – adgang til billig kopimedicin, og den politiske vilje har ikke været stærk nok blandt verdens ledere til at opfylde løfterne i den såkaldte Dohadeklaration fra 2001, nemlig at skabe internationale handelsregler, der støtter det enkelte lands ret til at beskytte folkesundheden, her forstået som adgang til hiv-behandling til dem, der behøver det. Ikke kun de, der allerede er hiv-smittede, har brug for, at der findes adgang til behandling. Kombinationsbehandlingen nedsætter antallet af virus hos den smittede og gør dermed også vedkommende mindre smitsom. Dette er en vigtig faktor i samfund, hvor det også kniber med muligheder for forebyggelse. Og muligheder for forebyggelse mangler i høj grad i den fattige del af verden. En stor del af verdens hiv-smittede mangler muligheder for at forhindre smittespredning. Det drejer sig både om viden om, hvordan hiv smitter, adgang til gratis testning, mulighed for at skaffe og anvende kondomer, manglende adgang til rene injektionssprøjter samt adgang til medicin, der effektivt forhindrer mor-barn-smitte. Endelig er blodprodukter og hospitalsprocedurer fortsat ikke hiv-sikrede i store dele af verden. Ikke kun økonomi forhindrer effektiv forebyggelse. Kulturelle, politiske og ikke mindst religiøse normer spiller en afgørende rolle. I mange samfund har en kvinde ikke mulighed for at sige fra over for sex, hun ikke selv ønsker at dyrke. Endnu mindre muligheder har hun for at beskytte sig mod smitte ved at kræve, at partneren bruger kondomer. Kondomer bliver i visse kulturer opfattet som udstyr, der hører hjemme hos prostituerede, og som det er yderst fornærmende at forlange brugt af en ægtefælle. I andre kulturer bliver kondomer opfattet som uhellige. Den katolske kirke, som har fodfæste i store dele af den fattige verden, er splittet mellem pavens bandlysning af kondomer og ønsket om at beskytte de svage. Også dele af den protestantiske kirke er meget imod kondomer. Så meget, at det amerikanske hiv-hjælpeprogram, PEPFAR, der på verdensplan står for en stor del af den økonomiske støtte til arbejdet mod hiv, foretrækker at støtte programmer, der promoverer seksuel afholdenhed frem for kondombrug. Endelig er det at tale åbent om seksualitet fuldstændig utænkeligt i mange samfund. Seksualitet er så tabuiseret, at det flere steder i Afrika er under halvdelen af unge under 25 år, der har nogen idé om, hvordan hiv smitter, og hvordan man forhindrer at blive smittet. Det er specielt slemt i de samfund, hvor tabuet ikke omfatter selve det at have sex, men kun det at tale om det. I Danmark erforholdene helt anderledes. Her er alle hiv-smittede med opholdstilladelse sikret retten til gratis behandling. Denne ret gælder godt nok ikke for hiv-smittede uden opholdstilladelse, f.eks. prostituerede fra afrikanske og østeuropæiske lande, som er bragt illegalt hertil. Ud over retten til behandling har vi i Danmark ret til gratis testning, kendskabet til, hvordan man undgår hiv-smitte er generelt højt i befolkningen, og meget højt blandt den gruppe, der er mest udsat for hiv: mænd, der har sex med mænd. Der er nem (og i visse tilfælde gratis) adgang til kondomer og adgang til såkaldt PEP-behandling (intensiv forebyggende behandling efter udsættelse for hiv). Endelig er alle blodprodukter underlagt streng kontrol, og hiv-smitte er ikke sket ad denne vej i Danmark i over 10 år. Danmark er da også blandt de lande, der med størst held har formået at bremse hiv/aids-epidemien i den heteroseksuelle del af befolkningen. Gennem de sidste fem år er under 50 personer per år smittet via heteroseksuel kontakt i Danmark. Endnu lavere er tallet for smitte via intravenøst stofmisbrug, og mor-barn-smitte er yderst sjælden i Danmark. Hovedparten af de mennesker, der bliver hiv-smittede i Danmark, er mænd, der har sex med mænd, knap 100 per år. Dette tal har i modsætning til alle de førnævnte grupper ikke vist tegn på at mindskes. Årsagerne til, at hiv-epidemien fortsat hærger blandt mænd, der har sex med mænd i Danmark, er flere. Her skal blot nævnes to: utilstrækkelig kondombrug ved især analsex og utilstrækkelig testning. Når årsagerne til utilstrækkeligt kondombrug analyseres, fokuseres der ofte på såkaldt behandlingsoptimisme, altså at de pågældende ikke længere er tilpas bange for hiv til at sikre sig, at kondomet er på plads hver gang. Herudover gør flere andre mekanismer sig formentlig gældende. Hiv har været her i 25 år, og vi har til en vis grad vænnet os til, at det eksisterer. Risikoopfattelsen aftager nok noget, ligesom vi for eksempel ikke er så optagede af risikoen for bakterier og virus i madvarer, som da salmonellaæg og -kyllinger var en gruopvækkende nyhed. Vi lærer at leve med det og tager vores forholdsregler – sådan da. Så er der også noget med selve kondomerne. De er ikke altid lige nemme at indarbejde i en hed situation, og selv om man har et i lommen, er det ikke sikkert, man får taget mod til sig og risikerer at lægge en dæmper på situationen. En undersøgelse blandt unge i forskellige lande har vist, at modstand mod at anvende kondom ofte skyldtes kondomets signalværdi: Tror du da, jeg er smittefarlig? Mange heteroseksuelle unge kvinder i undersøgelsen fandt det nemmere at kræve kondombrug af deres partner begrundet med frygt for graviditet, også selv om de faktisk var beskyttet herimod på anden vis. Mænd, der har sex med mænd, bliver ikke gravide, og den negative signalværdi ved kondombrug konkurrerer formentlig i visse tilfælde med den positive signalværdi: Jeg passer både på mig selv og på dig. Der har været kaldt på kampagner for at få mænd, der har sex med mænd, til at øge kondombruget. Hvis disse skal have en effekt, skal omdrejningspunktet måske være bearbejdning af kondomernes signalværdi. Gennem de sidste fem år er knap 10 procent af hiv-smittede mænd, der har sex med mænd, blevet diagnosticeret så sent i forløbet, at de har fået aids. Nogle af disse mænd kom endog så sent i sygdomsforløbet, at behandling var uden effekt. At blive diagnosticeret i tide sikrer, at man bliver behandlet i tide. Rettidig behandling er imidlertid ikke den eneste fordel ved tidlig diagnose. Det er vist i adskillige undersøgelser, at kendskab til, at de var hiv-positive, hos over halvdelen af de smittede resulterede i ændring af risikoadfærd, bl.a. i retning af konsekvent kondombrug. Det er der jo ikke noget mærkeligt i. De fleste mennesker ønsker ikke at smitte andre, og selv om man har haft svært ved konsekvent kondombrug, stiger motivationen, når risikoen for at smitte ikke er teoretisk, men reel og nærværende. En amerikansk undersøgelse vurderede for nylig, at andelen af hiv-smittede, der ikke var klar over, at de var smittet (25 procent i USA), var ophav til over halvdelen af nye tilfælde af hiv. Selv om andelen af hiv-smittede, der ikke kender deres smittestatus, formentlig er noget mindre i Danmark, er der ingen tvivl om, at smitteoverførsel vil kunne reduceres, hvis flere af de hiv-smittede bliver klar over, at de er smittede. I USA har myndighederne for nylig indført nye retningslinjer for hiv-testning: Alle, der kommer i kontakt med sundhedsvæsnet, skal tilbydes en hiv-test, uanset om de tilhører en kendt risikogruppe, eller om der er mistanke om smitte. I Danmark vil der næppe være nogen fordel ved at tilbyde hiv-testning til alle, der er på besøg hos lægen; hertil er forekomsten af hiv i den almene befolkning alt for lav. Vi står os ved at koncentrere os om risikogrupperne, men til gengæld sørge for, at de bliver tilbudt relevant testning. Stiknarkomaner, som er i kontakt med sundhedsvæsnet, tilbydes allerede i vid udstrækning regelmæssig testning. Indvandrere fra Afrika syd for Sahara og fra Sydøstasien er i nogle tilfælde smittet, når de ankommer til Danmark. Derfor er det relevant at tilbyde dem en hiv-test, første gang de mødes i behandlingssystemet. Der foregår imidlertid meget beskeden hiv-smitte fra og mellem indvandrere, der bor i Danmark, så det er næppe påkrævet at teste denne gruppe regelmæssigt. De mest udsatte for hiv-smitte i Danmark er mænd, der har sex med mænd. Det er i denne gruppe, testningen skal intensiveres, hvis vi skal nedbringe det årlige antal hiv-anmeldelser. Testningen er i alle tilfælde frivillig og kan i øvrigt foretages anonymt. Risikoen for hiv-smitte er ikke lige stor for alle mænd, der har sex med mænd. Risikoen afhænger især af (begge parters) partnerskift og konsekvent kondombrug. Det har gennemmange år været diskuteret livligt, hvorvidt det er en god eller en dårlig idé, at mænd, der har sex med mænd, lader sig hiv-teste som en rutinesag. Dengang der ikke var effektiv behandling at få, virkede det ikke særlig tillokkende at få en hiv-diagnose så tidligt i forløbet som muligt. Der var ikke nogen fordel i at kende sin hiv-status, ud over at man kunne sikre sig mod at smitte andre. Og det kunne man under alle omstændigheder sikre sig mod ved konsekvent kondombrug. På det punkt er situationen en helt anden i dag: Tidlig diagnose giver bedre muligheder for behandling. Som argument mod at lade sig teste, uden først at overveje det meget grundigt, fremføres det fortsat, at det ikke er sikkert, man er psykisk klar til at forholde sig til en hiv-diagnose. Der er ingen tvivl om, at det er et meget hårdt slag at få at vide, at man er hiv-smittet og resten af sine dage skal være i behandling og kontrol; at man altid skal tænke på, at man kan smitte sine partnere; og at man muligvis skal have kedelige oplevelser med stigmatisering og tab af job, familie eller omgangskreds. Det er de færreste, der uden videre klarer det rent psykisk. Men det betyder ikke, at det er en god idé at undlade at teste, for hiv forsvinder ikke af sig selv. For at flere mænd, der har sex med mænd, skal kunne føle sig fristet til at tage imod tilbuddet om regelmæssig hiv-testning, kræver det imidlertid, at der løftes nogle tunge (og helt unødvendige) åg fra skuldrene af dem, der er diagnosticerede som hiv-positive. Dels er det fuldstændig urimeligt, at personer med en hiv- eller aids-diagnose ikke har mulighed for at tegne rejseforsikringer, der dækker dem, hvis de brækker benet i udlandet. Det er ligeledes urimeligt, at der stadig sker fyringer på arbejdspladser begrundet i angst for smitte. Der har ikke været ét eneste tilfælde af hiv-smitte på en dansk arbejdsplads. Listen af ubegribelige restriktioner mod hiv-smittede er lang og er med til at fastholde ønsket om at gå så længe som muligt, før en hiv-diagnose stilles. På baggrund afden globale hiv-katastrofe syner Danmarks problemer med hiv måske ikke af noget særligt. Men det er stadig – uanset at der er gode behandlingsmuligheder – en katastrofe for den enkelte at blive hiv-smittet. Vi har vendt udviklingen i alle andre grupper, men vi mangler at vende den for mænd, der har sex med mænd. Ansvaret påhviler såvel den enkelte som samfundet og dets institutioner. Hiv-smittede skal behandles som alle andre mennesker, så de ikke ud over at bære på sygdommen skal bære på stigmatisering og fremmedgørelse.