I Danmark er der cirka 20.000 mennesker, der lider af en kronisk sindssygdom, og et langt større antal, der med mellemrum udvikler en forbigående sindslidelse. Næsten alle disse mennesker har i perioder brug for hjælp og behandling i det psykiatriske system. Mange klarer sig med en lille håndsrækning; vejledning, korterevarende indlæggelse eller medicinsk behandling - for derefter at gå videre i deres liv. Andre har brug for langvarig støtte og behandling for blot at have en tålelig tilværelse. Igennem de sidste 20-30 år har man udbygget ambulatorielignende distriktspsykiatriske centre, der letter adgangen til psykiatrisk service, der hvor patienterne bor. En smuk tanke og god idé, hvis ikke patienterne er for syge til selv at søge den nødvendige hjælp. For der er en mindre gruppe mennesker, der fungerer så dårligt, at de ikke bliver hjulpet af dette smukke, humanistiske og ambulante system. Som overlæge ved en retspsykiatrisk afdeling behandler jeg hver dag mennesker, som lider af svære sindssygdomme, og som er kommet på tværs af straffeloven. Jeg har ansvar for en snes af de snart 2.000 mennesker i Danmark, som oven i et svært invaliderende psykisk handikap har måttet en langvarig tur igennem den juridiske kværn. En proces, som kan slide nerverne op på mange psykisk raske mennesker. Mine - oftest skizofrene - patienter er dømt for røveri, vold, ildspåsættelse, drab eller anden kriminalitet, som har påført uskyldige ofre megen lidelse. Og gennem de sidste år er der kommet 11 procent flere af disse behandlingsdømte om året - alle efter at have påført andre lidelser, ofte fordi patienterne var styret af kommanderende stemmer eller var overbevist om at være forfulgt eller truet på livet. Nogle psykiatere udtaler, at »medicinen nu er så effektiv, at patienterne kan leve et (næsten) normalt liv«, og at »det er umenneskeligt at spærre patienter inde på sygehusene. De bliver meget bedre behandlet i deres eget hjem af distriktspsykiatrien«. Det er utvivlsomt rigtigt for den største gruppe patienter, men når det gentages som et mantra, forsvinder det nuancerede syn på de mest syges problemer. Et syn, der er forudsætningen for, at de sygeste patienter også kan få hjælp og behandling, før det går galt - før de begår noget kriminelt, som vil plage både dem selv og deres ofre. Nogle har peget på manglen på sengepladser som hovedårsagen til miseren og også underbygget det med tal. Vi har i dag under en fjerdedel af de senge, der var til rådighed i midten af halvfjerdserne, og det sætter sine spor i form af korte indlæggelsesforløb og hurtige udskrivelser til en oftest meget ustabil og usikker hverdag med misbrug af stoffer og alkohol. De dårligste patienter har ofte gjort sig så umulige, at de har mistet deres bolig, så de forsøges anbragt på et psykiatrisk plejehjem, eller som det nu hedder: en socialpsykiatrisk boinstitution, hvor patienterne - der nu er blevet borgere - naturligvis har en grundlovssikret ret til at gemme sig i deres lejligheder, afvise behandling og gå til i rod, svineri og misbrug. Det sparsomme personale gør en heroisk indsats for at støtte disse syge mennesker, men ofte kommer de til kort. Og så må borgeren indlægges igen - om nødvendigt med tvang - hvis ikke det går så galt, som det gjorde for nylig, da en svært sindssyg mand uprovokeret angreb to ansatte med en kniv og tildelte dem adskillige alvorlige læsioner. Og hvad er politikernes reaktion på denne elendighed? De laver en lov. En psykiatrilov, som under mottoet 'Øget retssikkerhed' skal sikre, at man kan hjælpe sindssyge mennesker i nød - også mod deres vilje. Det er en lov, hvis første udgave kom i 1987, og som blev skånsomt revideret i 1998. Men politikerne synes åbenbart ikke, at loven har levet op til sine intentioner, så nu skal der »strammes op« og udformes »klare regler«: Sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen har fremsat et lovforslag, som indeholder en hel række mere eller mindre betydningsfulde ændringer, men på ét markant område gør loven op med det ellers knæsatte princip: at psykiatrisk tvang kun må udføres på sindssyge mennesker, der er indlagt på en psykiatrisk afdeling. Med den nye lov skal det være muligt at opsøge visse udskrevne borgere, som er i behandling og derfor måske ikke længere svært sindssyge, for at tvinge dem til at følge en behandling, de ikke ønsker! Det er meget udansk, så det er ikke så mærkeligt, at forslaget om ambulant tvang stjal billedet ved førstebehandlingen i Folketinget. Og så til det vigtige: Den nye psykiatrilov rummer talrige andre meget problematiske, men ikke nær så spektakulære problemer. Dem vil jeg forsøge at belyse, og jeg vil vise følgerne for behandlingen både for psykiater og patient. Først vil jeg forklare lidt om skizofreni - den hyppigste og alvorligste form for kronisk sindssygdom. Den rammer cirka 1 procent af befolkningen - oftest unge mennesker, både kvinder og mænd. Den begynder tit snigende: Patienten isolerer sig, taber interessen for sin omverden og bliver mere og mere optaget af fantasier, som han efterhånden oplever som helt reelle. Hvis han tvinges til samvær, opstår der let konflikter, og han kan føle sig angst og truet i sin fantasiverden. I de senere år er det desværre blevet almindeligt, at patienterne forsøger at mindske symptomerne ved at indtage alkohol, hash, amfetamin eller kokain - alle stoffer, der har en forbigående dulmende virkning på tomhed og angst. Desværre forværrer alle disse stoffer på længere sigt sygdomsforløbet betydeligt. Hvordan oplever patienten sin omverden? Typisk er han plaget af hørehallucinationer eller vrangforestillinger, som for patienten opleves lige så virkelige som den 'virkelige' verden. Hvis man påpeger over for ham, at der er tale om symptomer på en sygdom, kan han blive meget vred og krænket; man drager jo hans 'virkelighed' i tvivl. Så patienten føler sig ofte ikke syg og mener derfor heller ikke, at han har brug for behandling. Men det værste for patienten er hans ambivalens. Det vil sige, at han samtidig huser modsatrettede følelser eller holdninger - han mener 'ja' og 'nej' på samme tid, hvilket er særdeles pinagtigt. Der er altså ikke tale om den tvivlrådighed, der rammer almindelige mennesker på pizzeriaet, når de skal vælge mellem peperoni og skinke. Det er den sindssygelige ambivalens, jurister og politikere har sværest ved at forstå. Det fremgår af lovforslaget: I et smukt forsøg på at harmonisere psykiatriloven med den øvrige sundhedslovgivning udvider man tvangsbegrebet. I den nugældende lov anerkender man, at det kan være umuligt for en patient at beslutte sig, og så kan psykiateren beslutte for patienten. Hvis patienten herefter modsætter sig, er der tale om tvang. På grund af manglende forståelse af sindssygdommens væsen skal patienten i fremtiden aftvinges(!) et udtrykkeligt samtykke til en behandling eller lignende, hvis det ikke skal registreres som tvang. Derfor vil lovændringen medføre mange unødige, pinefulde konflikter for såvel patienter - som tvinges til at tage en umulig beslutning - som behandlere - der skal udsætte deres patienter for endnu mere lidelse. Risikoen for, at nogle patienter ikke får den nødvendige behandling, vil derfor øges betydeligt. I den nuværende lov er der mulighed for med tvang at foretage forskellige interventioner over for indlagte patienter. Alle disse handlinger er karakteriseret ved, at de meget tydeligt adskiller sig fra, hvad man som menneske kan komme ud for under normale livsomstændigheder. På psykiatrisk afdeling kan man spænde en farlig patient fast til en seng, tvangsinjicere medicin og frihedsberøve administrativt. Da disse handlinger alle er meget indgribende, er det bestemt, at de skal registreres som tvang, og der er formaliserede kontrolmekanismer og klagemuligheder inklusive domstolskontrol. I de seneste år har begrebet 'skjult tvang' sneget sig ind i debatten. Jeg tror, at selve betegnelsen, der jo antyder, at behandlerne har noget at skjule, har øget politikernes trang til yderligere at skærpe kontrollen med psykiaternes lægefaglige handlinger. Nyt i lovudkastet er, at længerevarende 'skærmning' - det vil sige, at plejepersonalet løbende følger en patient - skal registreres som et tvangsindgreb, hvis ikke patienten er indforstået med at blive overvåget. Det er vel i sig selv forståeligt, at overvågning kan føles ubehageligt, men hvor skal vi sætte grænsen? Er det tvang at forlange af en patient, at han ikke går nøgen rundt i afdelingen? At han bliver vist ind på sit værelse, fordi han krænker medpatienter seksuelt eller bemægtiger sig al maden ved spisebordet? At han fratages indsmuglet hash eller alkohol? At han nægtes tilladelse til at ringe til sin mor og true hende på livet? Eller at han bliver bedt om at gå i seng, når det er langt over midnat? Grænsen mellem tilrettevisning i almindelig social omgang og egentlig tvang er flydende. Hvis vi gør skærmning til formaliseret tvang med klagevejledning, prøvelse i patientklagenævn osv., hvad så, næste gang loven skal 'strammes'? Og er der i grunden nogen, der bliver lykkeligere af det? Undersøgelser har faktisk vist, at patienterne har det dårligt alene med informationen om, at de er udsat for tvang. For mange føles registreringen ikke som retssikkerhed, men som ydmygelse og stempling, som viser dem, at de er så 'forkerte', at de skal tvinges til at opføre sig ordentligt. Elektrochok - eller ECT, som det nu forkortes - er nok den mest dæmoniserede og misforståede behandlingsform inden for psykiatrien: Sadistiske læger sender elektrisk strøm gennem hovedet på en uskyldig patient og rister hans hjerne. Det må da forbydes! Men ikke desto mindre er det bevist, at det er den mest skånsomme og effektive behandling af f.eks. svær depression, og hjernen tager ikke skade! Skræmmebillederne fremkaldt af 'Gøgereden', Frankenstein og Det Tredje Riges ugerninger synes fortsat at være brændt fast på politikernes nethinder. Derfor vil lovgiverne forhindre, at svært sindssyge mennesker i konstant og uophørlig pine får mulighed for en hurtig og effektiv behandling, før deres lidelse bliver overhængende livstruende, hvis de ikke er i stand til at sige entydigt ja til behandlingen. Skal det i 2006 fortsat være stereotype fordomme, der afgør, om en lægeligt indiceret behandling skal kunne gennemføres? At gerningen som psykiater udfordrer sund fornuft og aldrig vil kunne reguleres tilfredsstillende af nok så mange retssikkerhedsgarantier, fremgår måske af følgende lille selvoplevede historie: Jeg fik indlagt en ældre kvinde med en svær depression og vedholdende tanker om selvmord på lukket afdeling. Hun blev behandlet med antidepressiv medicin, men alligevel forværredes hendes tilstand, og hun fik vrangforestillinger om, at der under psykiatrisk afdeling var et kælderrum, hvor jeg torturerede patienterne. Hun blev angst og urolig, når jeg ville tale med hende, og situationen var efterhånden uudholdelig. Elektrochok syntes efterhånden at være den eneste udvej, og jeg var derfor nødt til at få hende i tale for at kunne informere hende. Da jeg sad over for hende, sad hun lille og sammensunket på kanten af stolen. Hun var angst, svedende og hendes øjne flakkede. Jeg var overbevist om, at hun ville sige nej til ECT, så min overraskelse var stor, da hun pludseligt tog sig sammen, så mig fast i øjnene og sagde: »Så lad mig dog få elektrochok - så jeg endelig kan dø!«. Havde hun nu givet et informeret samtykke? Formelt havde hun, men reelt ...? At jeg fortalte, at hun ville blive rask af behandlingen, havde hun kun hovedrysten tilovers for. Hun fik ECT 'frivilligt', og i løbet af få uger var hun velbefindende. Hvordan kan man lave en meningsfuld lovgivning, der tager hensyn til sådanne problemer? Det lader sig simpelthen ikke gøre. Men alligevel er det det, politikerne prøver med de nye stramninger. Afslutningsvis vil jeg anføre, at psykiatriloven er en procedurelov, dvs. at den skal regulere psykiaternes adfærd, for vi lever i en tid, hvor ingen fuldt ud tør stole på, at andre - herunder psykiatere - til enhver tid kun vil gøre det rigtige og gode. Jeg forstår godt sundhedsministerens handletrang: Han har kunnet følge den negative udvikling blandt de dårligste patienter, på trods af at psykiatrien gennem mange år er tilført betydelige ressourcer: Hvis stigningstakten for behandlingsdømte fortsætter som nu, vil alle danskere med skizofreni være dømt for straffelovsovertrædelser om 25 år! Politikerne kan lovgive og kontrollere, men de kan ikke komme uden om, at psykiatri er lægekunst; samarbejdet med patienten må bygge på gensidig tillid og respekt og kan aldrig alene være styret af formalistisk kontrol. Måske skulle lovgiverne i højere grad turde tro på, at vi i det psykiatriske system faktisk gerne vil hjælpe de mennesker, vi har i vores varetægt, så de kan leve et så tåleligt liv som muligt. Hvis man ikke uden videre tør stole på vores pligtetik, bør man betænke følgende: ved at behandle vore patienter anstændigt, humant og overbevise dem om fordelene ved behandlingen, er der en chance for, at de ikke ved først givne lejlighed vælger os fra og bliver psykiatriens uforsonlige modstandere. Jeg tror, den nye lov kan skade samarbejdet med og helbredelsen af patienterne, og den øgede kontrol og regulering vil i stedet gøre psykiateren så bekymret for at begå ansvarspådragende fejl, at resultatet i sidste ende bliver, at patienterne får en ringere behandling, så vi må se antallet af psykisk syge, behandlingsdømte mennesker fortsætte sin himmelflugt de kommende år.