Peter Jørgensen bliver en morgen i det tidlige efterår bragt til sygehuset i en ambulance. En alvorlig forkølelse har sat sig på lungerne, og det har udviklet sig til en kraftig lungebetændelse. Han er ellers en rask og rørig mand i slutningen af halvtredserne, der ikke tidligere har haft alvorlig sygdom. Men på grund af symptomerne bliver han indlagt til behandling på medicinsk afdeling. På den stue, hvor Peter Jørgensen bliver indlagt, ligger allerede en patient, der bliver behandlet med stærke smertestillende midler på grund af en livstruende kræftlidelse. Hans navn er Per Jørgensen. Hen på eftermiddagen får Peter Jørgensen ondt i hovedet og beder derfor sygeplejersken om et par smertestillende piller. Da der ikke er sket noget efter en time, ringer Jørgensen igen efter en sygeplejerske. Der har i mellemtiden været vagtskifte, så det nu er en aftensygeplejerske, han taler med. Hun skal først konferere med en læge på det nye vagthold, før hun ordinerer noget smertestillende. I mellemtiden er en anden læge kommet ind på stuen for at tilse Per Jørgensen, der klager meget over sine smerter. Med en bemærkning om, at det er medicinen til Jørgensen, bliver pillerne sat på natbordet. I forvirringen, hvor personalet har opmærksomheden rettet mod kræftpatienten, tager Peter Jørgensen selv de piller, som han har ventet på så længe. Han opfatter flygtigt, at hans fornavn er stavet forkert. Det er så ikke første gang, det er sket. Men de piller, han tager, er Per Jørgensens medicin. Ganske vist tager de hans hovedpine, men han får det snart meget underligt. Forbytningen bliver først opdaget efter næsten en time, hvor Peter Jørgensen føler sig meget dårlig, og Per Jørgensen får stadig mere ondt. Peter Jørgensen har fået et par meget kraftige morfintabletter, og han køres i hast på intensiv, hvor han behandles med et modpræparat. Han får i øvrigt penicillin mod lungebetændelsen, og han udskrives nogle dage senere uden nogen nærmere forklaring fra personalet. Han føler sig stadig svimmel efter nogle dage. Han føler sig dårligt informeret af sundhedspersonalet, og han undrer sig over, at det overhovedet har kunnet lade sig gøre, at han har fået fat på det forkerte pilleglas. Han beslutter sig derfor til at klage til Patientklagenævnet. Hans klage bliver afvist, fordi det bliver opfattet som et hændeligt uheld. Han er ikke blevet fejlbehandlet, og der er ikke nogen enkeltperson, der har begået en fejl. Historien om Peter og Per ligger meget tæt på en virkelig hændelse, selv om navne og forløb er ændret. Men det er sådan, patientskader på grund af utilsigtede hændelser opstår. Forkert medicinering er skyld i halvdelen af de skader, der sker, og det er ofte et samspil af en række omstændigheder, der fører til, at skaderne bliver alvorlige. Fejlmedicinering er skyld i mange skader og flere tusinde dødsfald årligt. I dette tilfælde er der en række fejlkilder. Når afdelingen ikke har en entydig arbejdsgang med at sikre, at den rigtige medicin hører til den rigtige patient, øges risikoen for forveksling, især når der ligger to med enslydende navne på den samme stue. Når der er mange trin i en proces, øges risikoen for, at kommunikationen går galt undervejs, og når 'kulturen' på afdelingen tillader, at piller sættes på sengebordet, mens der foregår mange andre ting på stuen, øges risikoen for forbytninger. Når kulturen yderligere er sådan, at ingen føler sig kaldet til at sige undskyld, så er resultatet uundgåeligt, at sygehuset ender med patienter, der ikke blot ikke er raske, men også er rasende. Vi forstår godt, at Peter Jørgensen er harm. Den lange række af små svigt har bragt hans liv og velbefindende i fare, og når han så yderligere får at vide af Patientklagenævnet, at han kan pakke sin harme ned i en lille kasse og tage den med hjem, så et det forståeligt, hvis hans følelse af harme efterhånden bliver til en følelse af afmagt. Mange patienter har oplevet, at de har været ude for et dårligt behandlingsforløb og derefter bliver afvist af Patientklagenævnet. De udvikler en dyb skepsis over for systemet, og det forstår vi godt. Til gengæld må andre kunne forstå, at vi som læger bliver harme over den logik, der anvendes, hvis en klager skal opnå at få medhold fra Patientklagenævnet. Det sker kun, hvis man kan finde en person at klynge op som ansvarlig for det uheld, der er sket. Hvis den læge, der blev konsulteret af aftensygeplejersken, selv var gået på stuen i forbindelse med medicingivningen, eller sygeplejersken selv havde rakt Jørgensen det forkerte pilleglas, så havde de med stort sikkerhed fået en påtale for sjusk, og Jørgensen var kommet af med sin harme. Nu er det procedurer og kulturen på afdelingen, der nær er ved at tage livet af den stakkels mand, og her bliver klageren efterladt uden for døren. Han kommer ikke af med sin fornemmelse af at være uretfærdigt behandlet, og det er tvivlsomt, om afdelingen på denne baggrund foretager nogen ændring af procedurer. Ingen parter vinder på dette klageforløb. Hvis det nu havde været således, at nævnet kunne vurdere hele behandlingsforløbet, kunne klageren får medhold i, at han havde været udsat for uacceptable svigt. Den afdeling, hvor det var forekommet, ville få en påtale, der med stor sikkerhed ville føre til, at procedurer og arbejdsgange ville blive ændret, således at et svigt af denne karakter ikke kunne ske igen. På denne måde ville klageren også opnå, at patienter efter ham ikke kom ud for det samme. Der ville ske en opsamling af viden. Systemet ville blive lærende. Det sker ikke i det nuværende system, hvor man går efter sundhedspersonerne og opnår, at de går i forsvarsposition, og muligheden for forbedringer går tabt. Det nuværende patientklagesystem er forældet. Det er både patienter og læger enige om. Fra vores side føles det helt urimeligt, at systemet så konsekvent går efter manden i stedet for bolden. Det er en forstenet tankegang, at en person skal klynges op ved bymuren på grund af forløb, hvor der kan være en lang række faktorer bag, at sidste mand eller kvinde i kæden, helt typisk lægen, begår en alvorlig fejl. Det er klart, at der skal være et personansvar. Lægeforeningen har ikke nogen interesse i at holde hånden over læger, der er udygtige eller utilregnelige. Myterne om, at lægerne er sammenspiste, er stærkt overdrevne. Men det er udtryk for middelaldertænkning og gammeldags hævntænkning, at der altid skal være et personansvar. Alle mennesker begår fejl. På den måde er læger meget menneskelige, fordi alle læger begår fejl. Men ingen begår fejl med vilje. Heller ikke læger. Der er ikke én læge eller sygeplejerske, der går på arbejde med den faste beslutning, at i dag vil hun skade en patient. Det forholder sig faktisk omvendt. Læger og sygeplejersker går på arbejde med den faste overbevisning, at i dag vil de gøre deres yderste for at hjælpe nogle patienter til at blive raske. Det er altid følelsesmæssigt meget hårdt for en læge, når noget går galt, og derfor er det dobbelt hårdt, når man bagefter bliver forfulgt for noget, der er ganske utilsigtet. Det er til gengæld også på kanten af faneflugt, at politikerne ikke vil give patienterne mulighed for at få vurderet, om de har været ude for 'systemfejl'. Politikerne har ved gennemførelsen af en omfattende lovgivning om patientrettigheder givet borgerne i Danmark et sæt rettigheder om, hvilken behandling de kan forvente, at de skal give samtykke til, hvordan de skal behandles, etc. Men politikerne vil ikke give os muligheden for at få en bredere bedømmelse af et behandlingsforløb end blot en bedømmelse af enkeltpersoners faglige virke. Dertil kommer, at der hverken for patienterne eller for lægerne er mulighed for at anke, det vil sige at få afprøvet en afgørelse, hvis man ikke ligefrem magter at gå den tunge vej gennem domstolene. Det er meget usædvanligt i et retssamfund, at denne mulighed ikke findes. På lægesiden er denne manglende retssikkerhed blevet ekstra graverende, efter at regeringen har besluttet at hænge læger ud på internettet, den såkaldte gabestok, hvis der bl.a. over en periode på fem år er givet tre påtaler af Patientklagenævnet. Der er ikke nogen kvalificering af, hvad disse påtaler indeholder. Det kan være rene bagateller, der ikke siger noget om, at det er en god eller en dårlig læge. Men de personlige konsekvenser for lægens muligheder for at arbejde kan være meget store. Påtaler fra Patientklagenævnet kan altså have store personlige konsekvenser, og derfor må nævnet laves om. Der er brug for et nyt patientklagesystem, og på det punkt er patienter og læger enige. Vi er også meget langt hen ad vejen enige om, hvordan det skal se ud. Der er brug for et todelt klagesystem. Der skal for det første være et patientrettighedsnævn, der har mulighed for bredt at vurdere, om borgerne har fået de behandlingstilbud, de valgmuligheder og den service, som de har krav på, jævnfør det ovenstående. Det skal give patienterne mulighed for at få vurderet, om dårlige behandlingsforløb helt eller delvis skyldes beslutninger eller mangel på samme på det politiske eller administrative niveau. Det kan eksempelvis være, om et område eller en afdeling er blevet udsultet i en sådan grad, at der hverken er den tilstrækkelige ekspertise eller teknologi til at give en ordentlig behandling. Det kan også være, at en afdeling er drevet så dårligt, at kulturen i sig selv er en fejlgenerator. Det skal også være muligt at vurdere, om lovbestemte patientrettigheder bliver overholdt. Patientrettighedsnævnet skal altså kunne tage stilling til en række forbrugerpolitiske spørgsmål og patientrettigheder i forbindelse med sundhedsvæsenets standard. Det skal i denne forbindelse være muligt at afgøre, hvor ansvaret for den dårlige behandling ligger, om det er på det kliniske, administrative eller det politiske niveau inden for sundhedsvæsenet. Patientrettighedsnævnet bør sammensættes af juridisk sagkyndige, repræsentanter for forbrugerorganisationer, sygehusejere, det vil sige regionerne, og centrale sundhedsmyndigheder. Det svarer til det eksisterende patientklagenævn, dog med større brugerrepræsentation. Det andet ben i patientklagesystemet skal efter Lægeforeningens mening være et disciplinærnævn beregnet på sundhedspersoner. Hvis der er belæg for enten direkte eller efter behandlingen i patientrettighedsnævnet at rejse sager mod sundhedspersoner, så skal det foregår her. Patienter skal altså på samme måde som inden for det strafferetslige område kunne melde sundhedspersoner til disciplinærnævnet. Sager mod sundhedspersoner skal desuden kunne indbringes for dette nævn af sygehusafdelinger, sygehusmyndigheder og af tilsynsmyndigheden, det vil sige embedslægerne eller Sundhedsstyrelsen. Disciplinærnævnet skal alene have kompetence til at fastslå, om læger i forhold til lægeloven har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed i deres gerning. Nævnet skal sammensættes af jurister og specialesagkyndige læger. Nævnet skal så kunne sende sager videre til domstolene. Der skal være ankemulighed. Det er imidlertid Lægeforeningens opfattelse, at langt de fleste sager skal klares lokalt. Der skal være et lokalt system, der kan behandle klagesager. Man må gå ud fra, at langt den største mængde af klager kan klares her med undskyldninger og en sikkerhed for, at det ikke sker igen. Det er kun et fåtal, der skal videre til det overordnede landsdækkende system, så man undgår et enormt bureaukrati med en langvarig og ressourcekrævende sagsbehandling. Det forekommer både naturligt og rimeligt, at klager i første omgang behandles på behandlingsstedet, hvor parterne er fysisk til stede. Det er også her, at sygehuse og klinikker umiddelbart kan reagere på dårlige behandlingsforløb ved at ændre den måde, man arbejder på. Her vil der naturligvis være behov for bistand til klagerne enten fra patientrådgivere eller patientforeninger, da det nødvendigvis må være sådan, at patienten er den svage part i forholdet. Et sådant kombineret lokalt og todelt nationalt klagesystem vil være et megastort fremskridt for både patienter og læger i dette land. Vi er her i landet kendt for at være nytænkende og nybrydende omkring patientsikkerhed og patientrettigheder. Vi var blandt de første med en lov om patientrettigheder, og vi var først i verden med en indberetningsdatabase for utilsigtede hændelser. Vi har fået et patientforsikringssystem, der dækker borgere i alle sammenhænge, hvis de bliver behandlet af autoriserede sundhedspersoner. Vi skylder hinanden, at vi også kommer i verdensklasse med et patientklagesystem.