Et tidløst og helt udokumenteret mundheld lader vide, at »an apple a day keeps the doctor away«. Ifølge Danmarks Statistik er forbruget af æbler mere end fordoblet fra midten af halvfemserne og frem til nu, så man skulle tro, at danskernes behov for at benytte sundhedsvæsnets ydelser var drastisk reduceret. Et enkelt blik på medicinalstatistikken fortæller imidlertid, at sammenhængen mellem æbler og sundhed må være mere kompleks, idet forekomsten af en lang række af de sygdomme, som vi normalt anser for påvirkelige af miljøet, er steget støt i løbet af de sidste ti år. Det gælder ikke mindst forekomsten af fedme og de deraf afledte følgesygdomme. Overalt i verden bliver der flere fede mennesker, og problemets omfang er ved at gå op for såvel politikere som beslutningstagere i øvrigt. Alene i Danmark betegnes cirka 350.000 voksne mennesker som fede. Debatten er i vidt omfang præget af en oprigtig bekymring for de sundhedsøkonomiske konsekvenser, problemet afstedkommer for vor offentligt finansierede sundhedssektor. Ernæringsrådet skønner, at vi bruger mellem fem og otte procent af vore sundhedsudgifter på fedmerelaterede sygdomme. De mest almindelige følgesygdomme omfatter type 2-diabetes, forhøjet blodtryk, blodpropper, slidgigt og en række kræftformer. Der går næppe en dag, uden at fedmeproblemet omtales på fremtrædende plads i medierne, men desværre er dækningen ofte præget af uunderbyggede antagelser og faktuelle fejl, hvilket udvander budskaberne til en substansløs affære. Som videnskabeligt interesseret i fedme, og de deraf affødte problemer, synes vi naturligvis, det er vigtigt at få fedme-epidemiens betydning for folkesundheden belyst, og ikke mindst i at finde frem til de tiltag, der mest effektivt eliminerer fedmens fremmarch og behandler dem, der allerede lider af fedme. Der har gennem mange år været særligt fokus på kostens sammensætning som en væsentlig årsag til fedme-epidemien, men den overordnede konklusion er, at en overflødigt indtaget (og absorberet) kalorie bidrager på samme måde til fedmeudvikling, hvad enten den kommer som fedt, kulhydrat eller protein. Dog er der forskelle i kostens mættende egenskaber. Vi ved fra danske undersøgelser, at fiberholdige produkter mætter bedre end højtraffinerede fødeemner, mens sukkerholdige drikkevarer stort set ikke bidrager til mætheden. De seneste års mangedoblede sodavandsforbrug kan måske tilskrives en del af ansvaret for fedmeudviklingen i befolkningen. Men et æble (eller seks) om dagen er langtfra tilstrækkeligt til at løse fedmeproblemet, og såvel danskere i almindelighed, som de fede i særdeleshed, fortjener bedre information og behandling. Der er bred enighed om, at fedmen skal forebygges og behandles, men præcist hvordan er uvist. Sundhedsbudskaber og behandlingsmetoder skal bygge på veldokumenterede forskningsresultater, og aktuelt må vi erkende, at vi ved alt for lidt om problemets opståen, og om det lader sig behandle. Det er eksempelvis uklart, om alle fede mennesker løber samme sundhedsrisiko, og navnlig er det kontroversielt, om slankekurene - selv de effektive - holder, hvad de lover, nemlig at tabet af de overflødige kilo fører til bedre sundhed og lavere dødelighed. Kort sagt er beslutningstagerne dårligt udrustede til at komme med generelle anbefalinger, når det gælder forebyggelse og behandling. Det er vor opfattelse, at det skyldes en al for beskeden forskningsindsats inden for området. I erkendelse heraf stod Kronikens forfattere som arrangører af det netop afholdte 'Copenhagen Obesity Symposium', hvor et udsnit af verdens absolut førende fedmeforskere diskuterede fedmeproblemets mange sider. Udgangspunktet var godt, idet forskere med meget forskelligartede kompetencer var bragt sammen. Symposiet formåede at åbne samtlige deltageres øjne for nødvendigheden af at betragte fedmeproblemet som mangefacetteret, hvorfor løsningen kræver en tværfaglig forskningsindsats for at løse det. De arvelige egenskaber, der regulerer legemets energibalance, er udviklet gennem millioner af år, og det hævdes ofte, at vor arvemasse ikke passer til det moderne menneskes tilværelse. Vi antager almindeligvis, at fedme-epidemien er opstået, fordi vore teknologiske fremskridt har bevirket, at vi nu har uhindret adgang til billige fødevarer i rigelige mængder, og at moderne bekvemmeligheder har nedsat det daglige energibehov betragteligt. Med andre ord spises der i dag langt flere kalorier, end kroppen har behov for. Antagelsen er, at de fleste mennesker ikke formår at forbrænde et sådant kalorieoverskud, hvilket fører til ophobning af overskydende energi i form af fedt. Symposiets deltagende epidemiologer stillede velbegrundede spørgsmål ved denne hypotese, idet fedmeepidemiens tidsmæssige forløb ikke umiddelbart lader sig forklare alene ud fra fødevarernes ubegrænsede tilgængelighed og et nedsat fysisk aktivitetsniveau. Som bl.a. den danske epidemiolog Thorkild I.A. Sørensen har medvirket til at afdække, steg andelen af personer, som bliver fede fra fødselsårgang 1940 og frem markant, og besynderligt nok videreføres denne markante øgning til næste generation, der kom til verden 25-30 år senere. En sådan observation antyder, at der er såkaldte 'epigenetiske' fænomener på spil, hvilket vil sige miljøpåvirkninger, der udøver blivende effekter på funktionen af den enkeltes arvemasse. Der er holdepunkter for, at fedme kan overføres fra mor til foster gennem en slags stofskifte-programmering. Hvis det er rigtigt, er vi måske magtesløse over for at bryde den onde cirkel. Skal alle kvinder gøres normalvægtige, før de bliver gravide? Sædvanligvis udspiller epigenetiske fænomener sig tidligt i levetiden, altså i fostertilstanden eller de tidlige barneår, så hvis vi skal finde de påvirkninger, der afstedkommer markant øget forekomst af fedme, er det nødvendigt at få kortlagt tidlige livsbegivenheder, der påvirker fedtophobningen senere i livet. Meget tyder på, at fostre, der under graviditeten udsættes for et for lavt kalorietilbud, og som efter fødslen vokser hurtigt, løber den største risiko for at blive fede som voksne, og for at komme til at lide af følgesygdomme som eksempelvis type 2-diabetes. Store befolkningsundersøgelser i Holland og England har bekræftet dette. Den efterrationaliserende forklaring er naturligvis, at man allerede som foster modtager information, om det sandsynlige fødevaretilbud i de omgivelser, man sættes i verden i. Hvis fødevareknaphed hersker, forudprogrammeres individet til at optimere energibevarelsen, hvilket er hensigtsmæssigt, hvis ressourcerne fortsat er knappe. Er der derimod rigeligt med føde under opvæksten og under voksenalderen, går det galt. Fra sine feltstudier fra Vestafrika kunne den engelske ernæringsfysiolog Andrew Prentice vise symposiets deltagere, at evnen til at rette ind efter fødevaretilbuddet er genetisk bestemt, og er af stor betydning for afkommets overlevelse i denne del af verden, hvor udsving i fødevaremængden stadig varierer betragteligt fra år til år. Disse epidemiologiske studier har kunnet bekræftes eksperimentelt på laboratoriedyr. Susanne Ozanne fra Cambridge, UK og Barry E. Levin fra New Jersey, USA, kunne på hver sin dyremodel eftergøre befolkningsstudierne. Førstnævnte kunne vise, at kontrolleret væksthæmning i fostertilstanden resulterer i øget fedme-diabetes-risiko, mens sidstnævnte kunne vise, at hunrotter, der i en kort periode tidligt i livet overfodres med fedmefremmende kost, udvikler sig til mødre, der selv føder fede børn. Det interessante ved disse bekræftende studier stopper ikke ved, at de konfirmerer befolkningsundersøgelserne, men at de gør det muligt at kortlægge, hvilke genetiske faktorer og dermed molekylære mekanismer der ligger til grund for den miljøbetingede fedme og diabetesrisiko. Samspillet mellem, hvad der sker tidligt i livet og individets arvemasse, bestemmer altså, hvor meget ekstra energi (fedt) det skønnes passende at deponere for at kunne gennemføre en succesfuld tilværelse, hvilket groft sagt vil sige at videreføre sin arvemasse. Spørgsmålet er så, hvilke fysiologiske kontrolmekanismer der er hovedansvarlige for den store individuelle variation med hensyn til, hvor meget fedt vi aflejrer og altså i sidste ende, hvor stor risiko vi har for at blive for fede. Hjernen er det organ, der er overordnet ansvarlig for at regulere legemets energibalance. Det er derfor rimeligt at antage, at der tidligt i livet - måske allerede i fostertilstanden - finder en programmering sted af funktionen af de nervekredsløb, der regulerer sult og mæthed. Det har i snart ti år været kendt, at hjernen får information om fedtdepoternes størrelse via hormonet leptin, der udskilles fra fedtcellerne, i takt med at de lagrer mere fedt. Under normale omstændigheder fungerer leptin således som appetithæmmende signal til hjernen, og betydningen heraf eksemplificeredes af to af symposiedeltagerne, Stephen O'Rahily fra Cambridge, UK og Philippe Froguel fra Lille, Frankrig. De har undersøgt uhyre sjældent forekommende tilfælde, hvor leptinsystemet hos mennesker er sat ud af funktion som følge af mutationer i de gener, der koder for enten leptin eller leptinreceptoren. Disse patienter udgør et sigende eksempel på leptins rolle som appetithæmmer, idet de er umættelige og udvikler ekstrem fedme tidligt i barneårene. Behandles børnene, der mangler leptin, med leptininjektioner normaliseres appetitten og dermed legemsvægten. Desværre er der ringe effekt af leptin, hvis det gives til fede mennesker med intakt leptinproduktion, hvilket tyder på, at fede generelt har en nedsat følsomhed for leptins appetithæmmende virkning. Der gøres i disse år en stor indsats for at opklare samspillet mellem hormoner og de nervecellekredsløb, der formidler leptinets virkning, og resultaterne herfra skaber håb om, at vi i en ikke fjern fremtid vil kunne udvikle lægemidler til behandling af fedme. Således kunne mange af symposiets deltagere fortælle om nye resultater med hensyn til hormoners indflydelse på hjernens appetitregulerende kredsløb. De fleste kender fornemmelsen af mæthed, der opstår ved indtagelse af væsentlig mere føde, end man er vant med. Denne subjektive oplevelse grænsende til kvalmende mæthed skyldes en kombination af øget aktivitet i nervefibre fra tarmsystemet til hjernen og af appetithæmmende hormoner frigjort i forbindelse med indtagelse af måltidet. Et af disse hormoner PYY har for nyligt tiltrukket sig megen opmærksomhed i medierne, da en gruppe engelske forskere kunne demonstrere, at fede mennesker producerer mindre af hormonet, og at de efter behandling med syntetisk PYY oplever større mæthed og mindre sult. Andre studier har fokuseret på det andet hormon, GLP-1, der frigøres sammen med PYY ved indtagelse af et måltid. Ganske som PYY er den måltidsudløste frigørelse af dette hormon mindre hos fede mennesker, og effekten hos mennesker er slående, idet behandling med syntetisk GLP-1 afstedkommer øget mæthed, mindre sult og vægttab ved længere tids behandling. Der frigøres imidlertid også andre hormoner fra tarmen i forbindelse med fordøjelsen af et måltid, og for kun få år siden opdagede en japansk gruppe et hormon i mavesækken, som fik navnet ghrelin. En amerikansk symposiedeltager David Cummings kunne fra sine studier af ghrelins funktion i mennesket demonstrere, at hormonet udgør det første eksempel på et perifert hormon, der udløser sult. Ghrelin udskilles fra den tomme mavesæk forud for hvert måltid, og i det øjeblik tarmen begynder at absorbere de indtagne næringsstoffer, falder udskillelsen, hvilket bidrager til den oplevelse af mæthed, indtagelsen af et måltid giver. Man kunne nu tro, at fede mennesker udskiller mere ghrelin end slanke (og altså er mere sultne), men rent faktisk forholder det sig omvendt, hvilket tydeliggør, at ghrelin ikke kan tilskrives en fysiologisk rolle som ansvarlig for udvikling af fedme. Der er dog en enkelt undtagelse, idet Cummings har fundet abnormt høje ghrelin-niveauer hos patienter med det sjældne Prader-Willi-syndrom, der blandt andet omfatter en næsten umættelig sult. Ghrelins manglende rolle som ansvarlig for fedmeepidemien udelukker dog ikke, at fremtidige lægemidler, der blokerer dets virkning, vil kunne benyttes som appetithæmmende behandling. Eksemplet med det daglige æble understreger med al tydelighed nødvendigheden af at formidle klare, konsistente sundhedsbudskaber til de grupper i befolkningen, man ønsker at få til at ændre adfærd. I håb om at sende et entydigt budskab har fedmeforskere i deres formidling hovedsageligt fokuseret på vægten som udtryk for fedme. De fleste ved af erfaring, at nogle fede mennesker lever et langt og godt liv uden fedmerelaterede sygdomme, hvilket antyder, at visse typer fedme er mere sundhedsskadelige end andre. I håbet om at blive klogere på, hvilke faktorer der bestemmer, hvorfor nogle fede løber en større sundhedsrisiko end andre, påbegyndte den amerikanske forsker Barbara Hansen for mere end 25 år siden et epokegørende studium af fritlevende rhesusaber. Ganske som mennesker udvikler de stort set alle fedme, hvis de har nem adgang til rigelige fødemængder. De gennemløber alle en sekvens af forringet sukkerstofskifte med uundgåelig overgang til type 2-diabetes, men der er stor individuel variation for, hvornår de udvikler denne følgesygdom. Da alle dyr oplever samme miljø, næres der stor forhåbning til, at en igangværende undersøgelse af disse dyrs genetiske egenskaber vil afsløre, hvilke arvelige egenskaber der er ansvarlige for, at fede individer udvikler følgesygdomme. Behandlingen af fedme har vist sig uhyre vanskelig, og paradoksalt nok har større befolkningsstudier ikke kunnet påvise en lavere dødelighed hos fede mennesker, der har tabt i vægt, men adskillige studier har kunnet vise mindre sygelighed i store patientgrupper, der taber i vægt, enten som følge af øget motionsindsats og kostomlægning eller efter kirurgiske indgreb, der mindsker fødeindtagelsen. For den meget store gruppe fede patienter, som ikke kan gennemføre disse behandlinger, mangler der et medicinsk behandlingstilbud, der er bedre end de to lægemidler, der aktuelt er godkendt til vægtreducerende behandling i Danmark. Fedmeforskningen er inden for det sidste tiår blevet beriget med store epokegørende opdagelser, og flere af dem vil utvivlsomt omsættes i effektive og sikre farmakologiske behandlinger, der nedsætter vægten med gunstig indflydelse på fedmens følgesygdomme. Foran os står en stor opgave med at få bragt sammenhæng mellem den videnskabelige viden om legemets energihusholdning og befolkningsstudierne, så vi kan komme med videnskabeligt funderede råd om levevis og konkrete behandlingstiltag over for de mange, der lider af sundhedstruende fedme.