Måske har det engang været en god idé at give et folkevalgt regionalt niveau ansvaret for driften af sygehusene. Måske. I dag er det i hvert fald en uhensigtsmæssig konstruktion. For det første, fordi sundhedspolitikken i stigende grad er blevet et nationalt anliggende, hvor landspolitikerne i sidste ende stilles til ansvar for sundhedssektorens problemer. For det andet, fordi sygehusledelsen har behov for flere frihedsgrader ved tilrettelæggelsen af den daglige drift, når fundamentet for sygehusenes økonomi udhules, i takt med at pengene i stigende grad følger patienten og patienterne i stigende grad selv ønsker at vælge tid og sted for behandling. For det tredje, fordi regional forankring medfører uacceptabelt store forskelle i udbuddet af behandlingstilbud, behandlingskvalitet og effektivitet. For det fjerde som følge af et stadig stigende behov for koordinering på tværs af regionerne, ikke mindst hvad angår dokumentation af effektivitet, service (bl.a. ventetider) og kvalitet. Med denne diagnose er løsningen ikke primært lidt flere eller færre amter/regioner. Der er behov for en mere grundlæggende reform, hvor ansvaret for finansiering, servicering af befolkningen og dokumentation placeres ét sted - nemlig hos staten - og hvor sygehusene organiseres som selvstændige virksomheder. Ovenståendeer konklusionen på en længere debat om sundhedssektorens problemer i Norge og resulterede i, at staten i 2002 overtog ansvaret for hele specialsundhedstjenesten (som ud over somatiske sygehuse omfatter bl.a. psykiatri og speciallæger). Samtidig blev sygehusene organiseret som egentlig selvstændige virksomheder under statsligt ejerskab. Reformen blev sat på dagsordenen af den socialdemokratiske regering og vedtaget af et bredt flertal i Stortinget. Den norske reformproces er meget relevant for den hjemlige reformdebat, fordi udgangspunktet for reformovervejelserne i de to lande er forbløffende ens. For det første havde Norge før reformen samme organisering, som vi i dag har i Danmark, nemlig et folkevalgt regionalt niveau, som har ansvaret for driften af sygehusene. For det andet har Norge den samme overordnede sundhedspolitiske målsætning, nemlig fri og lige adgang til det behandlende sundhedsvæsen. Endelig for det tredje har man i Norge haft de samme problemer, som er baggrunden for de danske reformovervejelser. Især for lange ventelister til sygehusene, for dårlig sammenhæng i patientbehandlingen, betydelige forskelle i produktivitet og sundhedstilbud, dårlige finansieringsmuligheder for en modernisering af sygehusene samt alvorlige problemer med personalemangel. Til trods for at udgangspunkt, målsætninger og problemer synes at være de samme i de to lande, har fokus i reformdebatten været meget forskellig. Den danske reformdebat og analyser har fokuseret relativt meget på størrelsen og antallet af regioner. Reformprocessen er således primært bundet op omkring bæredygtighed og stordriftsfordele. Det til trods for, at det på sundhedsområdet rent faktisk er meget vanskeligt at uddrage nogle håndfaste konklusioner om den optimale størrelse. Den norske debat har i langt højere grad fokuseret på manglende sammenhæng mellem ansvar og beslutningskompetence, manglende koordinering på tværs af amterne og for tæt sammenhæng mellem det politiske og driftsmæssige niveau. Hvad førstnævnte angår, var nordmændene især trætte af den konstante ansvarsforflygtigelse mellem stat og amter. Når der opstod problemer i sundhedssektoren, henviste staten til amternes formelle driftsansvar, mens amterne omvendt henviste til manglende statslige bevillinger. Nordmændene har således gjort meget ud af at understrege, at det ikke er det statslige ejerskab i sig selv, som er interessant, men derimod en entydig placering af ansvar: »I sit formål er dette en reform for at placere ansvar. Ejerskab er at betragte som et virkemiddel for at tage et entydigt ansvar«. (Helsedepartementet 2001). En væsentlig årsag til den meget forskellige indgangsvinkel til reformprocessen i Norge og Danmark synes at være en forskellig erkendelse af problemernes omfang. I Danmark er den generelle holdning, at det nok ikke er så slemt endda, men at enhederne måske nok kunne være lidt større. Den danske reformdebat har derfor primært haft et planlægningsperspektiv. I Norge har der omvendt været en (overraskende) stor grad af enighed blandt faglige organisationer, sundhedsøkonomer og politikere om, at ovennævnte symptomer - det vil sige ventelister, personalemangel, svigtende effektivitet, nedslidte sygehuse og betydelige regionale forskelle i serviceniveau - afspejler fundamentale problemer ved amternes evne til at drive sygehusene effektivt og tilfredsstille borgernes behov for sundhedsydelser. Som eksempel på den forskellige opfattelse kan nævnes problemstillingen med mangel på sundhedspersonale. I både Norge og Danmark har man de seneste 10-20 år observeret, at manglen på læger og sygeplejersker på sygehusene tilsyneladende var resistent over for tilførslen af sådanne. I begge lande har man således de seneste 15-20 år tilført sygehusene cirka 50 procent flere læger og sygeplejersker, uden at det synes at have mindsket personalemanglen, snarere tværtimod. Det er bl.a. denne observation, som har fået nordmændene til at tale om systemfejl, fordi det har været svært at få overbevisende dokumentation for, at den betydelige ekstra ressourcetilførsel har slået tilstrækkeligt igennem på antal behandlinger og ventetider, hvilket indicerer, at der er problemer med arbejdstilrettelæggelsen. I Danmark har man stort set ikke fokuseret på denne problemstilling. Tværtimod har politikerne haft travlt med at overgå hinanden i at love endnu flere uddannelsespladser på lægestudiet - hvilket efterfølgende giver sygehusene store problemer med at skulle bruge speciallægernes tid på at videreuddanne de mange nye kandidater, hvorefter politikerne råber på endnu flere læger og så videre og så videre. I relation til sygeplejerskemanglen er det værd at bemærke, at der faktisk er uddannet dobbelt så mange sygeplejersker, som der er behov for på sygehusene, men sygeplejerskerne finder det ikke særlig attraktivt at arbejde der! Hvad ansvarsfordelingen angår, er det i relation til den hjemlige reformdebat bemærkelsesværdigt, at stort set alle udviklende initiativer i den danske sundhedssektor de seneste ti år er sket på statsligt initiativ, mens amterne i bedste fald har været passive tilskuere. - Det er således staten og ikke amterne, som har taget initiativ til nationale handlingsplaner på hjerte- og kræftområdet, fordi vi internationalt var ved at sakke agterud. - Det er staten og ikke amterne, som har indført behandlingsgarantier inden for livstruende sygdomme. - Det er staten og ikke amterne, som har indført frit sygehusvalg på tværs af amtsgrænserne. - Det er staten og ikke amterne, som har taget initiativ til udvikling af et takstafregningssystem mellem amterne/sygehusene (det såkaldte DRG-system), som betyder, at man ved, hvad de enkelte behandlinger koster. Det anede amterne ikke før og interesserede sig heller ikke for det. - Det er staten og ikke amterne, som har taget initiativ til aktivitetsfinansiering i sygehussektoren. - Det er staten og ikke amterne, som har udviklet et internetbaseret venteinfosystem med landsdækkende oplysninger om ventetider til en række behandlinger. - Det er staten og ikke amterne, som har taget initiativ til at få gennemført landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser. - Det er staten og ikke amterne, som har taget initiativ til at måle behandlingskvaliteten i sygehusvæsnet. - Det er staten og ikke amterne, som har sat udvikling af et landsdækkende patientregistreringssystem på dagsordenen (den elektroniske patientjournal). Og så videre. Det andet hovedproblem er manglende koordination på tværs af amterne. Her tænkes ikke mindst på indsamling af nationale data af effektivitet, service og kvalitet. Behovet er især stigende, hvis man har indført frit sygehusvalg på tværs af regionerne, hvilket nordmændene indførte i forbindelse med reformen. Som eksempel på, at problemet også er yderst nærværende herhjemme, kan nævnes, at staten gennem de seneste ti år på baggrund af ventetidsstatistikkerne har tilført sygehusene milliarder af ekstra midler. Det viser sig imidlertid nu, at amterne har indberettet ventetidsdata, som vinden blæser, bl.a. på grund af forskellige patientadministrative systemer. De mange ekstra midler, som er tilført sygehusene gennem de seneste ti år, er således reelt givet i blinde! Nordmændene har tilsvarende erfaringer. Siden reformen er ventetiderne således faldet kraftigt, hvilket i høj grad tilskrives, at ventelisterne nu føres mere retvisende. Det skyldes bl.a., at sygehusledelsen nu er mere opmærksom på nationale sundhedspolitiske målsætninger. Også manglende koordinering i udviklingen af elektroniske patientjournaler har været en medvirkende årsag til statsovertagelsen i Norge: »De 19 amter har ofte foretaget parallelle it-forløb med krævende og sårbare projekter og for lidt erfaringsudveksling«. (Helsedepartementet 2001). Den norske reformdebat har også fokuseret på regionale forskelle i udbud, effektivitet og kvalitet af sundhedsydelser: »Samtidig er det ikke noget mål for departementet, at staten skal benytte ejerrollen til detailstyring af 'helseforetakene'. 'Foretakene' må have frihed til at organisere ydelserne på en måde, som er tilpasset lokale forhold og lokale behov, men med sammenhæng til overordnede sundhedspolitiske mål, og således at befolkningen får ligeværdige behandlingstilbud, uafhængigt af hvor de bor«. (Helsedepartementet 2001). Også dette aspekt er overraskende fraværende i den danske reformdebat. Jeg tror, politikerne og befolkningen ville blive overrasket, hvis de blev klar over, hvor store forskelle i behandlingspraksis der egentlig er fra amt til amt. Ser man på behandlingshyppigheden inden for ungdomspsykiatrien (0-18 år), er forskellene helt op til faktor 10 mellem det amt, som har flest i behandling per 1.000 unge, og det amt, der har færrest i behandling. Det tredje hovedelement i den norske reform har været - gennem virksomhedsorganisering - at fritstille det enkelte sygehus i forhold til ejerne: »Det er ikke det statslige ejerskab i sig selv, men udskillelsen af sygehusene fra forvaltningen og organisering i egne virksomheder, som vil etablere vigtige forudsætninger for en mere effektiv sygehusdrift«. (Helsedepartementet 2001). Virksomhedsdannelsen har allerede kunnet mærkes ude blandt sundhedspersonalet, som det fremgår af følgende citat fra lederen af den norske lægeforenings organisationsudvalg: »Norske læger er i færd med at vågne op til en helt ny hverdag, hvor sygehusorganiseringen er mindre politiseret end før. Vigtige beslutninger bliver taget af professionelle virksomhedsledere ... Budget- og produktionsdisciplin er nøgleord i den nye virkelighed, modsat den gamle forvaltningsmodel, hvor spørgsmål om pengefordeling og brug af ressourcer på sygehusene ofte førte til amtspolitiske stridigheder«. På de danske sygehuse vogter faggrupperne nøje over, at faggrænserne ikke brydes, hvilket understøttes af en urskov af forskellige overenskomster (op mod 50 forskellige på samme sygehus). Et andet aspekt omkring virksomhedskonstruktionen, som har haft stor vægt i den norske debat, men har været helt fraværende i den danske, er ønsket om at sikre bedre finansieringsmuligheder til modernisering og opførelse af nye sygehuse. Det er således tankevækkende, at der i Danmark stort set ikke er opført et nyt sygehus de seneste 25 år, til trods for at en stor del af behandlingen i dag sker ambulant - det vil sige uden indlæggelse - og derfor stiller helt andre krav til bygningsfaciliteter og logistik end tidligere. Følgende citat om forskellen på offentlige og private sygehuse er desværre meget dækkende for situationen: »Alt i alt har de private klinikker rige muligheder for at konkurrere med det offentlige ... Man kan etablere langt lækrere forhold for kunderne, hvor vi andre til dagligt lever i noget, der minder om 'Fredericia banegård'. Man kan sørge for, at besøget har en så behagelig atmosfære som muligt, hvor vi andre traver rundt i kælderlokaler med dårlig udluftning, linoleum på beton i stedet for tæpper, med blade i venteværelset, som personalet generøst har slæbt med hjemmefra, og en generelt kedelig belysning ... Gamle kandidater, der blev uddannet i slutningen af 1960'erne, har under besøg hernede kunnet genkende farver og skabe i flere af rummene«. (Høringssvar fra overlæge til Konkurrencestyrelsens rapport om konkurrenceforholdene mellem høreafdelinger på offentlige sygehuse og private høreklinikker). Den norske reform er centralisering og decentralisering på samme tid. Centralisering af 'sørge for'-ansvaret og decentralisering af driftsansvaret. Er det regionale niveau så helt fjernet? Nej tværtimod, men det er blevet en integreret del af en model med enstrenget ansvar. Der er således oprettet fem regionale 'helseforetak', som via kontakter med deres egne (selvstændige) sygehuse eller med private aktører har ansvaret for, at borgerne får opfyldt deres behov for sundhedsydelser, men under hensyntagen til nationale sundhedspolitiske målsætninger. Den megen fokusering på størrelsen af regionerne svarer til at ridse i overfladen. Problemerne er mere grundlæggende. I de mange år, amterne har haft driftsansvaret for sygehusene, har de ikke interesseret sig synderlig for, hvad ydelserne koster, hvordan kvaliteten er, hvor lang tid patienterne venter, og hvad effekten af behandlingen er. Samtidig er sygehusene umoderne og nedslidte, personalet flygter fra sygehusene til andre sektorer, og patienterne flygter i foruroligende grad til den private sektor (antallet af private sundhedsforsikringer er eksploderet de seneste fem år). Problemerne bunder i, at når de folkevalgte regionale enheder har ansvaret for driften, fokuserer de på ejerrollen - og systemet - mens borgernes behov sættes i baggrunden. Derfor har staten i stigende omfang måttet varetage borgernes tarv. Alene inden for de seneste par måneder har der været flere eksempler på den uklare ansvarsfordeling mellem amter og staten. Dels har staten ytret ønske om indførelse af bøder ved udeblivelse fra behandling, dels om indførelse af smileys på sygehusene. Samtidig er sundhedsministeren blevet holdt ansvarlig for amternes manglende brug af muligheden for at sende danske kræftpatienter til eksperimentel behandling i udlandet. Er det amterne eller staten, som har ansvaret for at drive sygehusene? Jeg tror, vi står i et historisk øjeblik for det offentlige sundhedssystems fremtid. Laver man blot lidt færre af de enheder, som ikke har fungeret, risikerer vi, at befolkningen og sundhedspersonalet fortsætter med i stigende grad at fravælge det offentlige sundhedsvæsen. Skal vi fastholde befolkningens opbakning til det offentlige sundhedsvæsen, er det nødvendigt med mere grundlæggende ændringer. En forkert diagnose fører til forkerte løsninger. Problemet er ikke primært regionernes størrelse, men en uklar ansvarsfordeling mellem stat, regioner og sygehusledelserne. En reform med større og mere selvstændige regioner uden en ansvarsreform risikerer derfor at bringe os fra asken i ilden.