Arne Rolighed er adm. direktør for Kræftens BekæmpelseVores sundhedsvæsen hviler på grundlæggende værdier, båret frem af en tusindårig gammel kristen kultur, hvor lignelsen om den barmhjertige samaritan har haft stor betydning. Samaritaneren gav betingelsesløs hjælp uden at skele til, hvem han hjalp, og han betalte for den videre pleje. Også den græske kultur med blandt andre Hippokrates har medvirket positivt: at gøre nytte uhildet egen interesse. Mødet mellem læge og patient er baseret på en pligtetik: at tilbyde sin faglige kompetence uden krav om modydelse. Fri og lige adgang til behandling. Den, der har mest behov, skal til først. Der er ikke penge mellem patient og læge. Værdierne er sunde og bæredygtige, men udsat for et kolossalt pres fra egoisme, private forsikringer, skattefinansierede virksomhedsordninger og populistiske strømninger i den politiske kultur. Grundværdierne omfatter: • Det, der gør nytte, skal tilbydes patienten, uanset om tilbuddet indebærer helbredelse, livsforlængelse eller blot kvalitet til livet. Lægen har faglig suverænitet til at tilbyde det, der gør nytte. Det, lægen tilbyder patienten, skal hvile på et dokumenteret grundlag. • Fri adgang, hvor patienterne – uanset deres økonomiske formåen – har fri adgang til undersøgelse og behandling. • Lige adgang, hvor det alene er behandlingsbehovet, der giver rækkefølgen, uanset religion, social status, alder m.v. • Folkestyrebaseret ledelse. Det er de folkevalgte politikere, der har ansvaret for mål, struktur, planlægning, service og drift af vores sundhedsvæsen og ikke de rå markedskræfter. Når patienten møder lægen, må patienten have tillid til, at det, der kan gøre nytte med hensyn til helbredelse, livsforlængelse eller blot at føre kvalitet til livet, også bliver tilbudt patienten. Lægen må sikre sig, at der er dokumentation for, at tilbuddet har en positiv effekt, der overstiger bivirkningerne. Vores sundhedssystem er unikt, i den forstand at patienter i princippet har alverdens behandlingsmuligheder til rådighed. Kan den praktiserende læge ikke hjælpe, bliver patienten sendt til speciallæge eller på sygehuset. Kan det lokale sygehus ikke klare det, visiteres patienten til en afdeling med specialbehandling. Må også den give op, kan Sundhedsstyrelsen visitere til en specialist i udlandet, når der er tilstrækkelig dokumentation for, at behandlingstilbuddet her virker. På det seneste er der også givet mulighed for, at specialisterne på vores landsdelscentre kan visitere til veltilrettelagte forskningsforsøg eller eksperimentel behandling i udlandet. Dette flotte værdimæssige grundlag forudsætter, at fagpersonerne fortløbende er opdateret på den vældige strøm af ny viden, der daglig produceres. Det værdimæssige grundlag forudsætter også, at lægen eller fagpersonen kender sin begrænsning – og holder fingrene væk fra det, han eller hun ikke har forstand på – og sender patienten videre til de relevante specialister. I korthed handler det om, at den rigtige pille kommer i den rigtige mund. Det er lige så etisk uantageligt at tilbyde en forkert behandling som at undlade at tilbyde den rigtige behandling. Lægen har ikke bare suveræn adgang til at tilbyde patienten den relevante undersøgelse og behandling, men også pligt til at informere patienten om relevante muligheder. Kravet til lægen må være, at lægen er i stand til at dokumentere, at undersøgelsen og behandlingen er relevant og har positiv effekt. Denne uafhængighed mellem det politiske niveau og behandlerniveauet sikrer borgernes tillid til, at de får tilbudt den rigtige behandling. Politikerne blander sig ikke i den direkte relation mellem læge og patient. Samtidig forpligter lægerne sig til at sikre, at de nye behandlingsmetoder, de tager i brug, altid er veldokumenterede med hensyn til effekt og bivirkninger m.v., og at behandlingen hviler på et videnskabeligt grundlag. Nye lægemidler er til rådighed for patienterne, når de er godkendt af EU (Lægemiddelagenturet i London) eller regeringen (Lægemiddelstyrelsen i Danmark) efter lægelig ordination, uanset hvad den koster. Blot en læge tager ansvar herfor. Hvor to piller eller behandlingstilbud er lige gode, må der også udvises en økonomisk ansvarlighed i henseende til at vælge det billigste. Får patienten så tilbudt de nyeste og bedste behandlinger – og kun det, der gør nytte? Gennem de sidste 30 år har adskillige prioriteringsdiskussioner i vores sundhedsvæsen været båret frem af påstande som: Der er ikke råd til det hele. Vi må prioritere. Mange gode timer er spildt på adskillige underholdende prioriteringskonferencer over temaerne: Vi kan få 30 hofteoperationer for en hjertetransplantation. Vi kan få 10 grå stær-operationer for en hofteoperation – hvordan vil du prioritere? Den korte sammenfattende konklusion på alle prioriteringsforsøg er, at der ikke er eksempler på, at man har bortprioriteret behandlingstilbud eller lægemidler, som gør nytte – i hvert fald ikke for de rige. Kan vi ikke få behandlingen over skatten – betaler vi selv. Patient- eller folkekravet er i dag så stort både her i landet og i udlandet, at der hurtigt vil dukke et alternativt finansierings-/forsikringsmarked op, hvis et politisk flertal vil bortprioritere behandlingstilbud. Er der et behandlingstilbud, som gør nytte, så vil der også være et folkekrav om at få det tilbudt enten offentligt eller privat. I det omfang sådanne ydelser/opgaver overgives til det private marked, vil udviklingen komme i strid med andre grundlæggende værdier om fri og lige adgang til vores sundhedsvæsen. Den politiske kultur i Danmark er af en sådan beskaffenhed, at såfremt nogen vovede at stille forslag om at bortprioritere en behandling i 7-radioavisen, vil der være et flertal på mindst 90 medlemmer i Folketinget inden 12-radioavisen, som vil gå imod. Der skal betydeligt politisk mod til at sige nej til at hjælpe en patient, der har fat i mikrofonen, eller som toner frem på skærmen – ind i hver stue i Danmark. Der er patienter i behandling i dag, som koster 4-5 millioner kroner årlig. Glem, at sådanne patienter kan prioriteres væk. Alle patienter bør have fri og lige adgang til relevant undersøgelse og behandlingstilbud. Der skal ikke være penge mellem den enkelte patient og lægen, men kræfter i virkelighedens Danmark forsøger at sætte en anden dagsorden. De, der har pengene eller forsikring, må tage først; de, der er aktive på arbejdsmarkedet, har særlige muligheder for at komme frem i køen ved hjælp af virksomhedsfinansierede tilbud med skattefradrag for behandlingen. Folketinget har netop vedtaget en ny sundhedslov, hvor ’fri’ adgang er udskiftet med ’let’ adgang. Der er ved at udvikle sig en dobbelthed i folkekulturen. På den ene side tilslutter vi os et solidarisk sundhedsvæsen med fri og lige adgang, hvor den, der har størst behandlingsbehov, behandles først. Samtidig er vi klar til at købe os frem foran andre, der har større behov. Det stigende antal behandlingsforsikringer udtrykker klart denne dobbelthed – og udtrykker også i stigende grad en mistillid til, at det offentlige sundhedsvæsen med fri og lige adgang kan levere varen til tiden. Hvorfor tegne disse forsikringer? Hvorfor skattefinansierede virksomhedsordninger for de ansatte? Selvfølgelig for at komme foran. Hovedårsagen til det stigende antal private forsikringer er den hårde styring, vores sundhedsvæsen undergik i 1980’erne, hvor det lykkedes amterne at realisere en effektiv udgiftspolitik med nulvækst på sundhedsområdet til trods for en årlig patienttilgang på 4 procent om året. Den effektive økonomistyring vakte så megen begejstring, at man glemte efterspørgeren – patienten. Begejstringen skyldtes, at ingen troede det muligt at styre udgifterne på sundhedsområdet – og så pludselig virkede udgiftspolitikken. Fortalerne for privatforsikringer mener, at de, der via forsikring springer køen over, automatisk kommer til at give mere plads til de andre, der venter i det offentlige system. Det er en misforståelse. Der er mangel på læger og sygeplejersker, og private forsikringsordninger øger ikke deres antal. Så med en given behandlingskapacitet må det nødvendigvis være sådan, at hvis nogle mennesker venter kortere tid, må andre vente længere tid. Faktisk vil der i det danske sygehusvæsen mangle 4.000 speciallæger i 2010, hvis der ikke sker noget. Søger læger med over til de private og de banale lidelser, vil de mest syge stå som taberne. Hvis de ressourcestærke personer forlader systemet, mister de også interessen for at kritisere det. Det er helt nødvendigt for et velfungerende system at have kritiske brugere af systemet, der kan artikulere en kritik. Det kan blive fatalt, hvis denne kritik bortfalder. De ressourcestærke kan – ved at gå uden om systemet – skyde sig selv i foden. Når det virkelig kniber, er de alligevel afhængige af det offentlige system til komplicerede behandlinger, som f.eks. transplantationer, komplicerede medicinske behandlinger, som næppe i nær fremtid kan ydes privat. Vi risikerer med andre ord at ende i en ond cirkel, hvor de stærke befolkningsgrupper flytter deres midler over i den private sundhedssektor og efterlader de svage grupper i et offentligt system med lange ventetider. Udviklingen vil øge uligheden og spændingen i befolkningen og skabe et øget konfliktniveau i samfundet. Et godt eksempel på en sådan udvikling er USA, hvor 20-30 millioner amerikanere ikke får relevant tilbud, samtidig med at de ressourcestærke overbehandles. Sundhedsvæsenet bidrager i ekstrem grad til ulighed i samfundet i USA. Spændingerne fører til vilkårlig fysisk vold, drab og angst i befolkningen m.v. Det er i denne sammenhæng tankevækkende, at de nordiske demokratier, baseret på folkestyre, har været i stand til at fordele ressourcerne på en sådan måde, at den sociale orden i samfundet har kunnet opretholdes uden væsentlig anvendelse af fysisk magt. Ubalancer og spændinger mellem befolkningsgrupper er holdt på et acceptabelt niveau. Markedsøkonomien er på mange områder en god og effektiv måde at få dækket befolkningens behov på. Men sundhedsområdet bør være en undtagelse, også når de internationale erfaringer inddrages. Der kan næppe findes et land, hvor markedskræfterne på tilfredsstillende måde har løst opgaver på sundhedsområdet. Tværtimod er USA et skrækeksempel. 600.000 danskere er dækket af privat forsikring og virksomhedsordninger. Hvis en tilstrækkelig stor andel af befolkningen omfattes af privat finansiering, risikerer presset på den offentlige solidariske finansiering at øges. Stadig flere vil sætte spørgsmålstegn ved at skulle betale to gange. Et er, at de stærke grupper skal føle ansvar over for de mere udsatte grupper ved at betale én gang til en kollektiv finansieringsordning, men holder ansvarsfølelsen også, hvis man skal betale to gange? Stigningen i de private finansieringer skal tages alvorligt. Det er en grundlæggende udfordring for de bærende værdier, som har udgjort fundamentet for sundhedssystemet i århundreder. Det er et klart signal om, at det offentligt finansierede behandlingstilbud skal forbedres, såfremt værdisættet ønskes fastholdt. Forklaringen på væksten i markedsløsning er ikke et tilvalg – men en reaktion på, at det offentlige sundhedsvæsen ikke leverer varen godt nok. Ønskes sundhedsvæsenet båret frem på fælles solidariske værdier med fri og lige adgang, hvor der ikke er penge mellem den enkelte læge og patient, men en etik, hvor alene behandlingsbehovet bestemmer rækkefølgen, skal der derfor ske forbedringer i løsningen af patienternes behandlingsbehov. Det bedste middel mod markedsgørelse og bureaukratiske ventetidssystemer er at åbne for et frit sygehusvalg i Europa, baseret på lægefaglig visitation. Der vil ikke være behov for egoistiske løsninger for ressourcestærke patientgrupper, idet alle står lige foran et fælles system omfattende alle tilbud, hvor der er lige og fri adgang, og det er behovet, der giver rækkefølgen – uanset om opgaven løses af offentlige eller private sundhedsinstitutioner. Den ansvarlige ledelse for vores samlede sundhedsvæsen er demokratisk valgt, baseret på et folkestyreprincip. Det er Folketinget og regeringen, der sætter de overordnede rammer og mål. Her ligger ansvaret for at bevare grundværdierne i velfærdsstaten.