Mange af os tager mindst et bad om dagen!

Og det ville være et stort velfærdstab for os, hvis vi blev afskåret fra det. Er det så ikke en naturlig ret, at vi også kan få hjælp til et dagligt bad, hvis vi en dag kommer på plejehjem eller bliver afhængig af hjemmeplejen? Bør det ikke selvklart indgå som en minimumsstandard i alle plejehjem og hjemmeplejer? Her drejer det sig endda om mennesker med vandladningsbesvær, afføringsbesvær, kolostomi, sensibel hud osv., mennesker, som har særlig stort behov for renlighed. Selvfølgelig skal de have bad hver dag! Det manglede bare! Tænk, hvis det var mig, der var i sådan en situation! I manges øjne vil det være forargeligt at nægte de gamle den ret. Men kun en ringe del af de gamle på plejehjem og i hjemmeplejen får faktisk hjælp til bad hver dag. Alle kommuner er underkastet et lovpåbud om, at der skal findes regler for de ydelser, som de ældre har ret til. Det handler om bindstærke kataloger, såkaldte servicedeklarationer, kvalitetsstandarder og minutudmålinger, som vedtages af kommunalbestyrelsen. Med hensyn til bad tilbyder de fleste kommuner ikke et bad hver dag. I stedet har de en ’norm’ på et bad hver uge eller – hvad der er blevet mere og mere almindeligt – hver anden uge. Der kan gives individuelle afvigelser for personer, som på grund af bestemte helbredsproblemer har særlig påtrængende behov for hyppigere bad. Af indlysende grunde finder badningen oftest sted om morgenen, hvor de ældre hjælpes op af sengen og får bistand til påklædning. Det betyder, at en stor del af plejepersonalets formiddage er optaget af denne ’morgenhjælp’. Men de kan jo ikke tage sig af alle på én gang, og derfor er der mange steder nogle, som først bliver taget op af sengen hen under middag. Sådan er forholdene i dagens Danmark! Hvad vil der ske, når en kommune med en norm på et bad om ugen bliver omfattet af et lovmæssigt minimumskrav på bad hver dag? Så seks- eller syvdobles den tid, der skal afsættes til badning, med den konsekvens at nogle ældre først kan blive hjulpet ud af sengen et stykke ud på eftermiddagen, og at nogle andre plejeopgaver ikke kan nås! Det er naturligvis helt uacceptabelt! Det kan kun imødegås på én af to måder: Den ene består i en massiv forøgelse af medarbejderstaben på plejehjemmene og i hjemmeplejen. Bortset fra at det vil koste rigtig mange penge, som skal tages fra andre opgaver, i hvert fald mens vi har skattestop, er det ikke muligt at forøge staben i en tid, hvor ældreområdet tværtimod er ramt af store rekrutteringsvanskeligheder, for ikke at tale om personaleflugt. Alle kvalitetsreformer er afhængige af, at dette problem bliver løst! Hvis lovgivningsmagten trods rekrutteringsproblemerne fremturer med minimumskravet om et dagligt bad, tvinges kommunen til at bringe balance i personaleregnskabet gennem en kraftig skærpelse af betingelserne for overhovedet at få et bad. Dette er nemlig en skønsmæssig afgørelse, som ikke kan fratages kommunerne, medmindre hele ældreforsorgen tages fra dem. Og hvis regionerne eller staten overtager opgaven, kommer de til at stå over for nøjagtig de samme problemer. Der bliver med andre ord færre – meget færre – ældre, som bliver berettiget til bad. Til gengæld får de, der slipper igennem, alle bad hver dag. Minimumsreglen forhindrer alle mellemløsninger. Resultatet bliver, at nogle få ældre får en forbedret service. Men langt flere fratages de rettigheder, de havde i forvejen. De får slet ingen service. Jeg gætter på, at forbruget af stærktsugende bleer bliver mangedoblet i en sådan situation! Minimumsreglen vil ramme langt forbi sit formål: at styrke borgerens retsstilling! Badning er en typisk illustration af de problemer, man løber ind i med minimumsregler. Samtidig er den en illustration af, hvor tung og kompliceret forvaltningen er blevet på grund af den stramme statslige styring. Kommunerne styres som marionetter frem mod nogle absurde valgsituationer, som kun kan ende i forringet kvalitet totalt set. På ældreområdet vil sådanne absurde tvangssituationer for kommunerne myldre op, for hver eneste minimumsregel der indføres. Man kan utvivlsomt fastsætte minimumsregler på enkelte kommunale områder, hvor det kan fungere, f.eks. i form af bygningsmæssige arealkrav for plejehjemmene og andre institutioner, antal prøver i folkeskolen med videre. Det findes der en del af allerede. Men sandt at sige er det jo ikke på disse punkter, de mest påtrængende kvalitetsproblemer findes, jævnfør skandalerne på Fælledgården, Strandvænget, Sjælør Boulevard med videre. Hvad så med i stedet at måle brugernes tilfredshed? Faktisk sender mange kommuner jævnlig spørgeskemaer ud til brugerne af deres serviceydelser. Også Kommunernes Landsforening foretager jævnlig brugertilfredshedsundersøgelser i mange kommuner, så man kan sammenligne deres kvalitet indbyrdes. Som regel foretages tilfredshedsundersøgelserne ved, at man sender et spørgeskema ud til en stikprøve af brugere, som man beder afkrydse nogle svarmuligheder med ’særdeles tilfreds’ i den ene ende og ’utilfreds’ eller ’meget utilfreds’ i den anden. Blandt samfundsforskere er det en kendt sag, at krydsene i langt de fleste tilfredshedsundersøgelser falder i et ganske smalt interval. Ofte falder mellem 80 og 90 procent i rubrikkerne ’tilfreds’ eller ’særdeles tilfreds’. Sådan er det, selv hvor kommunernes tilbud notorisk er af meget forskellig kvalitet, som undersøgelserne således ikke formår at samle op. Dette er et internationalt kendt fænomen. Den bedste dokumentation af problemet findes i norske undersøgelser på flere plejehjem, hvor man kombinerede spørgeskemaer med deltagerobservation – dog uden skjult kamera! Det viste sig, at tilfredshedsgraden lå over 80 procent, selv på plejehjem, hvor behandlingen af de ældre lå tæt på misrøgt. (Britt Slagsvold: ’Om å måle kvalitet i aldersinstitutioner’. Oslo, Norsk Gerontologisk Institut, 1994). Der findes mange bud på, hvad dette kan skyldes. De fleste handler om, hvordan borgeren opfatter spørgsmålet. Er det meningen, at man skal vurdere den hjemmehjælper, som man elsker? Eller skal man vurdere betydningen af, at der overhovedet findes en hjemmepleje? Eller skal man være uhøflig og give udtryk for sin utilfredshed? Kan man risikere sanktioner for det? For mange svækkede ældre er det en forfærdelig straf, blot hjælperen optræder mut eller køligt. Hvorom alting er, så er standardiserede spørgeskemaer dårlige til at adskille de dårlige kommuner eller institutioner fra de gode. Der findes andre metoder til at måle tilfredshed, som er bedre til at skille klinten fra hveden. Men de er væsentlig dyrere og mere krævende. Og uanset hvor gode tilfredshedsundersøgelser man anvender, så står tilbage, at de ikke i sig selv kan forklare, hvorfor de gode plejehjem og hjemmeplejer er gode, og hvorfor de dårlige er dårlige. Derfor er de ikke egnede som styrings- eller kontrolinstrumenter. Efter min opfattelse fører hverken Socialdemokraternes forslag om minimumsstandarder og forbedret tilsyn eller regeringens forslag om bedre styring gennem tilfredshedsundersøgelser til målet. Det hænger sammen med, at begge parter har en forkert opfattelse af, hvori kvalitet består, og hvordan den skabes. Både Socialdemokratiet og regeringen bygger på, at kvaliteten er afhængig af, at borgeren har veldefinerede rettigheder, og at der findes et styrings- og klagesystem, som sikrer, at myndighederne lever op til dem. Derfor kommer deres forslag til at handle om rettigheder og kontrol. Det har undgået deres opmærksomhed, at ingen af skandalerne – hverken på Fælledgården, på Strandvænget, på Sjælør Boulevard eller andre steder – havde rod i brud på formelle rettigheder. Bevares, der var eksempler på handleplaner, som ikke blev realiseret og lignende, men det var ikke her, hunden lå begravet. Hvad de skjulte kameraer afslørede, var, at kvalitet skabes – og tabes – i mødet mellem medarbejderen og det enkelte menneske. Skandalerne var et symptom på, at der ligger store problemer her. Rekrutteringsvanskelighederne og personaleflugten, som omfatter nogle af de bedste medarbejdere, er et andet helt afgørende symptom. Frustrationer hos de medarbejdere, der bliver tilbage, er et tredje symptom. Der er mange flere symptomer. Alle peger de i retning af, at der ligger store problemer gemt i medarbejdernes arbejdsvilkår; problemer, der indimellem bringer dem i situationer, som de ikke magter. Og så knækker strengen! Disse kerneproblemer løses ikke ved regler, tilsyn eller målinger. Tværtimod bærer den mistillid, som mængden af regler og kontrol jo er udtryk for, en meget væsentlig del af skylden for den dalende kvalitet, og ikke mindst for medarbejderflugten. Det hænger sådan sammen: 1) Regeladministrationen tager tid fra medarbejderne. Den fragår i den tid, de kan bruge i mødet med borgerne. 2) Regelstyringen betyder, at medarbejderen udstyres med en opgaveliste for hver enkelt kontakt, som består af konkrete bestillinger fra visitator. Den tid er slut, hvor medarbejderen kunne starte besøget med: »Goddag Karen, hvad skal vi så lave sammen i dag?«. 3) Under disse omstændigheder bliver der ikke tilstrækkelig plads til medarbejderens faglige kompetence. 4) Systemet vurderer medarbejderen på, hvor nøje hun følger reglerne, i stedet for at vurdere hende på kvaliteten af hendes samarbejde med borgeren. 5) Eventuelle klager fra borgeren afgøres ud fra, om formelle regler er overtrådt. Ikke efter, om arbejdet er udført fagligt forsvarligt og i samarbejde med borgeren. 6) Medarbejderen kan naturligvis ikke undgå at opleve alt dette som udtryk for mistillid til hendes faglige og menneskelige kvalifikationer. Dette er kommet til udtryk i mange tilkendegivelser fra medarbejdernes faglige organisationer. Nøglen til forbedringeri kvaliteten ligger i at få vendt medarbejderflugten til ny tilgang af engagerede medarbejdere. Midlet hertil er at få genskabt et klima af tillid omkring ældresektoren. Kan man gøre det i en situation, hvor en række skandaler har skabt noget, der ligner en hetzstemning omkring ledelserne og medarbejderne, især på institutionerne? Vil en af medierne opskræmt befolkning, som kræver skyldige stillet til ansvar og stærkere styring, finde sig i det? Det kræver naturligvis en svær pædagogisk indsats fra politisk hold. Man kan i hvert fald ikke løse problemet gennem nye regelsæt, der udtrykker endnu mere mistillid. Politikerne og medierne skulle måske interessere sig for institutioner og kommuner, hvor det går godt. Fjernsynets interesse for plejehjemmet Lotte på Frederiksberg er noget af det rigtige. Her kan man i hvert fald iagttage, hvad der kan lade sig gøre, når man samler sig om det personlige møde og samspil mellem beboere, medarbejdere og ledelse. Ud fra et pædagogisk synspunkt er det imidlertid et problem, at fjernsynet er tilbøjelig til alene at tilskrive det en varmhjertet, frodig leder, Thyra Franck, som tv ustandselig trækker frem og fuldt fortjent hylder. Derved kommer det til at stå som noget, der ikke kan gennemføres andre steder, i hvert fald som noget, der ikke findes andre steder. Og dermed bibringes man den falske opfattelse, at det ikke kan eftergøres de fleste andre steder som grundlag for en kvalitetsreform. Men det kan det! Der findes mange plejehjem med lignende resultater som Lotte: Håndværkerforeningens plejehjem på Østerbro, flere plejehjem i familien Danske Diakonhjem, plejehjem og ældreboliger under Foreningen til Fremskaffelse af Boliger til Ældre og Enlige. Der findes også eksempler på fortrinlige hjemmeplejer. Det interessante er at stille spørgsmålet: Hvad er det, der forener sådanne gode plejehjem og hjemmeplejer? Det korte svar er, at de fra håndlanger til leder lægger mere vægt på menneskelig omsorg end på regler, procedurer og kontrol. Og kloge lokale politikere støtter dem i det. Det kan de gøre, fordi der aldrig opstår skandaler eller misrøgt disse steder. De kan tåle at få lys på sig, selv set gennem skjulte kameraer. I øvrigt er der mange forskningsresultater, som peger i retning af, at udvikling af arbejdskulturer baseret på samvær og omsorg giver gode resultater. Sådanne resultater opstår ikke fra morgen til aften. Mistillid afløses ikke af tillid ved en folketingsvedtagelse. Men Folketinget kan starte processen ved at vise sin tillid gennem en neddrosling af regelbjerget og kontrolforanstaltningerne og ved at uddelegere ansvaret til lokale ledere og medarbejdere. Sådan bærer dygtige erhvervsledere sig ad, når de skal skabe engagement og medansvar blandt deres medarbejdere. Derfor er der meget, der taler for, at Det Radikale Venstres tanker om en ’tillidsreform’ har bedre fat i en realistisk vej til kvalitet i den offentlige service end Socialdemokratiets og regeringens forslag. I hvert tilfælde inden for ældre- og handikapområdet. Forslaget om tillidsreformen bygger på følgende ’grundlove’: 1) Institutionerne skal have deres egen lov, der definerer deres opgaver og giver dem mulighed for selvforvaltning, som beskytter dem mod politisk indblanding i det daglige arbejde. 2) Fagligheden skal styrkes, og derfor stiller den anden grundlov krav til medarbejdernes uddannelse. Kommunerne får ansvaret for at sikre, at medarbejdere og ledere har de relevante uddannelser. 3) Ledelsen skal have et klart ansvar for, at opgaven løses inden for det budget, som kommunalbestyrelsen vedtager, og de politisk vedtagne servicemål opfyldes. Det er ledelsens opgave at sørge for, at alle på institutionen kender kriterierne for kvaliteten af arbejdet inden for institutionen. Ledelsen skal være synlig og deltage i det daglige faglige team. Sådan!