Først i 2010 bliver en historisk sundhedsreform vedtaget i USA. Hermed forsvinder en anomali blandt den vestlige verdens sundhedsvæsener. Alle amerikanere får økonomisk dækning ved sygdom i modsætning til i dag, hvor 46 millioner er uden sygesikring. Mange tror, at reformen er vedtaget, men det er langtfra tilfældet. Senatets version af ’The Affordable Health Care Act’ fra juledag afviger på vigtige punkter fra, hvad Repræsentanternes Hus vedtog. Før reformen kan træde i kraft, skal der laves et kompromis i den såkaldte House-Senate Conference. Det bliver en proces, hvor mange sten under stor dramatik skal ryddes af vejen, f.eks. om aborter skal være dækket og føderal-regeringens og staternes præcise rolle, f.eks. i forbindelse med en ’børs for sundhedsforsikringer’, som giver større gennemsigtighed på forsikringsmarkedet.
Obama har tillagt det sidste stor vægt. Spørgsmålet om offentlig kontra privat kan imidlertid lynhurtigt bringe sindene i kog, også blandt demokrater. Der er foreslået en særlig skat (’Cadillac-skat’) på generøse forsikringsordninger – noget, som industriarbejderfagforeningerne er stærkt imod, og som derfor volder demokraterne problemer. Loven vil helt sikkert ændre sig før den endelige vedtagelse. Der er ikke komfortable demokratiske flertal i begge de to kamre – derfor vil der blive sjakret en del for, at konservative demokrater og udvalgte republikanere kan tilslutte sig slutproduktet. Ethvert sundhedsvæsen har to akser: finansiering og produktion af sundhedsydelser. Den amerikanske reform drejer sig om finansieringen. I modsætning til i alle vestlige lande er ikke alle borgere sikret økonomisk dækning ved sygdom. Hovedsigtet er især at sikre økonomisk dækning til de omkring 46 millioner amerikanere – 16 procent af befolkningen – som ikke har sygeforsikring. Herved mindskes en kolossal ulighed. Hertil kommer flere millioner med for dårlig sygesikringsdækning, som med reformen kan få bedre ordninger for en rimelig præmie. Reformen er ikke en gennemgribende reform, hvor finansieringen af sundhedsydelser lægges radikalt om. Eksisterende ordninger, bl.a. Medicare for dem over 65, MedicAid for de fattigste og Veterans Administration for forsvarets veteraner, forbliver stort set uændrede. Der er fortsat tale om et finansielt kludetæppe, hvor de sidste klude nu bliver sat ind til et helt tæppe, men der er langt til en ordning, som vi kender i Danmark eller Tyskland, hvor det ikke er et kludetæppe, men et helvævet tæppe, dog med forskellig vævning: skattefinansiering kontra (obligatorisk) social forsikring. Selv efter reformen vil udenforstående fortsat have svært ved at forstå logikken i det amerikanske sundhedsvæsen og dets finansiering – en logik og forhistorie, der er væsensforskellige fra andre vestlige landes. Da reformen er ’lapperi’, kan udformningen i realiteten kun forstås med et minimalt kendskab til den nuværende finansieringsordning og sisyfoskampen mod stadig stigende sundhedsudgifter og regulering af et marked med mange vildskud. Mange tror, at hovedparten af de amerikanske sundhedsudgifter finansieres af egen lomme. ’Det amerikanske sundhedsvæsen er jo privat’, men det er en misforståelse. Omkring 40-45 procent af sundhedsudgifterne finansieres enten af føderalregeringen, delstaterne eller amter og kommuner og er for praktiske formål skattefinansierede, især via en lønskat (’social security’). Andre 25 procent betales via arbejdsgivertegnede forsikringer. Omkring 30 procent betales af husholdninger, især som bidrag til sundhedsforsikringer tegnet af arbejdsgiveren. ’Brugerbetaling’ (såkaldt out-of-pocket), som vi kender det i Danmark, udgør ikke relativt meget mere i USA end i Danmark. I realiteten betaler det offentlige langt mere end de nævnte 40-45 procent, fordi præmien for arbejdsgivertegnede medarbejderforsikringer er en almindelig driftsudgift og reducerer det overskud, som der beregnes selskabsskat af. Også de private præmier er i mange tilfælde fradragsberettigede på selvangivelsen. I debatten om Obamas finansieringsreform brugte modstanderne flittigt ord som ’socialized medicine’ – underforstået skattefinansieret – og vi så tv-klip, hvor interviewede siger, at de ikke vil være med til at betale andres sundhedsudgifter. Ser vi nådigt bort fra de ideologiske og værdimæssige aspekter af disse udsagn, må de karakteriseres som vrøvl – vrøvl, fordi de pågældende ikke kan gennemskue den reelt set massive skattefinansiering af det amerikanske sundhedsvæsen, når man medregner værdien af de indirekte skattetilskud til arbejdsgiverforsikringerne og ret gode sundhedsordninger for offentligt ansatte.
