Kvinder føder sjældent på kommando. Og ikke to fødsler er ens. Derfor stilles der store krav til sundhedsvæsenet. Men vordende forældre bør stille flere, mener jordemoder og underviser ved jordemoderuddannelsen i København Inge Guilbert. Den almindelige danske Jordemoderforening fejrer i disse dage 100 års jubilæum. Det er et jubilæum i en tid, hvor der sættes helt nye rammer for jordemødrenes arbejde. For i løbet af få år centraliseres alle fødslerne på ca. 18 regionale sygehuse, hvor der i dag er fødsler på ca. 50 sygehuse. Hvis strukturen på disse kæmpe fødesteder ikke tager højde for at indpasse en bæredygtig jordemoderkultur, vil vi opleve amerikanske tilstande i vores fødselshjælp med kejsersnit til hver tredje fødende og brug af vestimulerende midler til så godt som alle. Vi vil få en dyr fødselshjælp, hvor midlerne skal tages fra andre steder i et ellers hårdt belastet sundhedsvæsen. Det giver ikke sundere børn, og færre mødre og fædre vil kunne opleve fødslen som en glædelig begivenhed, der styrkede dem som forældre. Sådan behøver det ikke at blive, og et så stort jubilæum er en glimrende anledning til at fortælle, hvilke krav kommende forældre bør stille til både jordemødre og andre beslutningstagere, så fødslerne forløber sikkert og trygt - på familiens betingelser og ud fra familiens individuelle behov. Den gravide har forventninger til os, når hun ved den første jordemoderundersøgelse spørger: »Bliver det så også dig, der er der, når jeg skal føde?«. Men vi kan blot svare: »Desværre - sådan er systemet ikke indrettet - vi er 50 jordemødre her på stedet, og sandsynligheden for, at det bliver mig, er meget lille«. Sådan er strukturen - men for de fleste jordemødre hænger det ikke sammen med den jordemoderkultur, vi har i os, og som netop gjorde, at vi blev jordemødre. Strukturen giver ikke mulighed for at yde en jordemoderfaglig omsorg, hvor der opbygges et gensidigt tillidsforhold i løbet af graviditeten, og hvor kvinden føder med den jordemoder, hun kender. Man kan mene, at med effektiviteten og teknologien som styrende for resten af samfundet og for store dele af sundhedsvæsenet burde graviditet og fødsel også kunne passes ind. Det kan den ikke, for fødsler er stadig uforudsigelige. Fødsler kræver noget særligt, og det er en del af jordemødrenes kulturarv at kunne og ville være 'med kvinden' hele vejen til at blive mor. Det er denne vej, og betydningen af det følgeskab, hun bør have af sin jordemoder igennem det for kvinden ukendte landskab, der beskrives i det følgende. Graviditeten markerer begyndelsen til en proces, hvor man kæmper med uvished og så alligevel er tvunget til at tage beslutninger. Derfor har den gravide brug for et følelsesmæssigt støttende personligt forhold med jordemoderen. Ligeledes er det en afgørende del af jordemoderkulturen at kunne medvirke til at skabe en sammenhængende proces for kvinden i hendes graviditets- og fødselsforløb. Graviditet og fødsel er hidtil blevet opfattet som en sund proces. Man kan kalde det en sociokulturel proces i modsætning til en medicinsk proces. Det betyder, at sundhedspersonalet får en anden rolle end i sygdomsbehandling. Samtidig betyder kravet om kontinuitet i denne proces, at jordemødrenes vilkår bliver anderledes end i den øvrige del af sundhedsvæsenet. Der bliver tale om et meget personligt forhold mellem omsorgsgiver og omsorgstager, og jordemoderen skal kunne stå til rådighed. Hele svangreomsorgen er baseret på, at der skabes tryghed og tillid. Kvinden skal have tillid til jordemoderen. Tillid til, at hun kan vejlede og støtte på en sådan måde, at kvinden får det for hende bedste graviditets-, fødsels- og barselsforløb. Kvinden skal også opbygge tillid til sig selv. Tillid til, at hun kan magte, både hvad der sker af forandringer i graviditeten, at hun vil kunne mestre sin fødsel, og at hun vil kunne tage vare på et lille barn. Tillidsforholdet til jordemoderen og sundhedssystemet opbygges ved, at kvinden kommer til den samme jordemoder i hele graviditeten, og at der er god tid til dialog. Når fødslen starter, markerer det samtidig graviditetens afslutning, og rejsen mod et selvstændigt liv for barnet er i gang. Fødslens start er et kompliceret samspil af fysiologiske og psykologiske faktorer med mange ubekendte. Det er en følsom periode præget af forventning, spænding og større eller mindre frygt. Kvinden går nu ind i et forløb, hvor der ikke er nogen vej tilbage, hvor ingen udsættelse er mulig. I alle andre af livets forhold kan man på en eller anden måde fortryde eller udskyde. Derfor er fødslens start indledningen til en eksistentiel begivenhed i kvindens liv, som kræver, at hun er omgivet af mennesker, der med empati kan gøre hende tryg. Men på tærsklen til fødeafdelingen møder kvinden nye og fremmede mennesker, som kvinden ikke har nogen indflydelse på valget af. Disse fremmede forventes at være med hende igennem den mest følsomme oplevelse i hendes liv. Det kan ikke undre, at det af mange opleves så utrygt og angstfyldt, at fødslen går i stå. Herefter bliver vestimulation nødvendigt, og kvindens tillid til at kunne føde sit barn ved egen kraft mindskes. Kursen er nu sat mod flere indgreb for at få født et sundt barn. Det er indgreb, der både menneskeligt, sundhedsmæssigt og økonomisk er dyre. Ingen andre steder i sundhedsvæsenet har vi raske mennesker, der skal gennemleve en sund kontinuerlig proces - der skal igennem et ni måneder langt eksistensielt forløb - fra kvinde til mor. Derved bliver den jordemoderfaglige omsorg forskellig fra andre omsorgsfag. De overordnede rammer for jordemodervæsenet er i fin overensstemmelse med samfundets og sundhedsvæsenets værdiopfattelse og er en grundlæggende del af jordemødrenes kultur. Bl.a. tilgodeses kravet om 'frihed og selvbestemmelse' ved, at »kvinden skal sikres muligheder for at træffe reelle valg om undersøgelsestilbud, fødested/-måde, behandlingsforslag, omsorg og anvendelse af teknologi«¹. De nuværende og kommende fødende er døtre af mødre, der gik tilbage på arbejdsmarkedet efter 14 ugers barselsorlov. De er vokset op i et samfund, hvor den teknologiske udvikling er gået lynende stærkt. De er vokset op i en tid, hvor kommunikationsmidler, og ikke mindst de visuelle midler, har haft indflydelse på deres opfattelse af verden og virkeligheden. De er vant til at være effektive, de er vant til at planlægge, de er vant til at have kontrol i dagligdagen. De er vant til - og kræver - at blive behandlet som enkeltindivider. Deres forventninger og krav til sundhedsvæsenet - og de fagpersoner, der skal rådgive og støtte dem, når de skal have børn - afspejler naturligt nok disse forhold. Nogle ønsker den højeste grad af ro og fred. Nogle vil have vandfødsler, nogle vil have akupunktur, nogle vil have den højest mulige tekniske formåen, som den obstetriske videnskab kan byde på. Nogle vil føde hjemme - nogle vil ha kejsersnit. Jordemødrene møder disse helt modsatrettede krav hver dag, og de skal medvirke til, at kravene indfries. Det kræver, at jordemødrene skal have en stor menneskelig fleksibilitet og indlevelse, og det bliver en del af jordemodervæsenets kultur at kunne rumme de store modsætninger. Der er dog grænser for, hvor meget en jordemoder kan rumme. Med den nuværende struktur skal en jordemoder årligt forholde sig til op mod 300 gravide og fødendes helt forskellige forventninger og krav. Nogle af kravene er direkte sundhedsskadelige, såsom kejsersnit uden medicinsk indikation. Hvis sådanne krav skal tilbagevises, må jordemødrene kunne tilbyde et ordentligt alternativ, såsom at kvinderne kan stole på jordemoderens faglighed og nærvær. Det kan jordemoderen kun love, hvis hun får rammerne til det. Jordemødre er tidligere blevet kaldt både hekse og kloge koner. Det var kvinder, der blev 'kaldt' til fødsel af kvinder, der havde brug for en, der kunne støtte og hjælpe igennem nogle farlige timer. Farlige for hende selv og farlige for barnet. Ingen af de to havde sikkerhed for at overleve. I dag bliver jordemoderen kun de færreste steder 'kaldt til fødsel'. Kvinden 'beder om lov' til at komme ind på sygehusets fødeafdeling. Farligheden for kvinden er mindsket, så ingen forestiller sig, at man kan dø ved en fødsel, og hyppigheden af dødsfald for fuldbårne fostre er lav, ca. 1,5 promille. Men det sker. Det er meget få jordemødre, der ikke på et eller andet tidspunkt i deres jordemoderliv oplever, at et barn dør i fødselsforløbet. Der er næppe noget andet sted inden for sundhedssektoren, hvor den enkelte fagperson gennemgår så mange overvejelser, om hvorvidt man har handlet rigtigt og i tide, som jordemødre gør, når et fuldbårent og ellers sundt barn ikke overlever fødslen. Jordemoderen er fortsat den, der skal være kvindens garanti for et fødselsforløb, der først og fremmest giver kvinden et levende og sundt barn, og derudover opfylder så mange af kvindens ønsker og behov som praktisk muligt - hun er kvindens advokat. Den rolle bliver i disse år vanskeliggjort af, at de to ikke kender hinanden inden fødslens start, og at jordemoderen ikke kan være kontinuerligt hos den fødende. Vi har de lovmæssige rammer til at gennemføre en struktur, hvor kontinuitet og kendthed kunne praktiseres. Men vi gør det ikke, fordi vi accepterer forhold, der slet ikke kan honorere de krav, som vores jordemoderkultur byder os. Hvis kvinderne skal kunne stole på os og stole på, at vi 'er med dem', må vi ændre strukturen af svangreundersøgelserne og tilrettelæggelse af fødselsbetjeningen, så jordemødrene er andet end en tilfældig sundhedsperson i det system, som kvinden møder i den nok vigtigste periode i hendes liv. Vi må give den gravide tillid til, at vi 'er med hende hele vejen igennem'. En fuldtidsansat jordemoder har i dag ca. 80 fødsler om året. Men i forskellige undersøgelser, der lægges til grund for anerkendelsen af, at kontinuitet og kendthed har betydning for indgrebsfrekvensen, er det årlige fødselstal pr. jordemoder på 40-50 fødende årligt. Man kan forestille sig en model, hvor to jordemødre tager sig af i alt 100 gravide kvinder om året. Den ene jordemoder står til rådighed døgnet rundt i én uge, og har helt fri den næste, hvor den anden jordemoder tager over. Kvinden møder sin egen jordemoder ved alle konsultationer, og de to jordemødre deles om fødselsforberedelse, så kvinden er sikker på at møde en kendt jordemoder, når hun skal føde. Man kan også overveje 'prinsesse Alexandra-modellen'. Her så det, ifølge medierne, ud til, at prinsessen havde mødt to-tre jordemødre i sin graviditet, og at disse jordemødre havde rådighedsvagt på en sådan måde, at prinsessen var sikret én af dem, da fødslen gik i gang. Sådanne ordninger, hvor en mindre gruppe jordemødre betjener en mindre gruppe kvinder, findes i dag kun på de mindre fødesteder. Disse steder er karakteriseret ved at have en høj grad af kontinuitet, og ved at den fødende og jordemoderen kender hinanden. De fleste er desuden internationalt certificerede som spædbørnsvenlige. Fremover skal jordemodervæsenet med ganske få undtagelser fungere på meget store afdelinger med mellem 2.000 og 5.000 fødsler om året. Sundhedsøkonomiske beregninger viser, at man på et middelstort fødested med omkring 2.000 årlige fødsler kan spare 20 procent på hele svangreomsorgen ved at ændre strukturen, så kvinden er sikret en jordemoder, hun kender, når hun skal føde sit barn. På de større steder vil besparelserne sandsynligvis være endnu større. Til gengæld kan man også forudse en kraftig økonomisk omkostningsforøgelse i fødselshjælpen, såfremt stordriften udelukker kvindens mulighed for at opnå den sikkerhed og tryghed, som en organisation med en kendt jordemoder vil give hende. For det er dyrt at foretage indgreb. Hvor en fødsel uden indgreb koster 9.609 kr., koster det billigste kejsersnit 17.842 kr.². Med en anden organisering kunne man få en hel del flere normale fødsler for de samme eller færre midler. Det personaleoverskud, der opstår i nogle faggrupper som følge af de færre indgreb og mindre belastede fødsler, kan overføres til afdelinger, hvor sådanne personaleressourcer mangler. Det er på høje tid, at man afprøver forskellige modeller for en struktur, der gør det trygt og spædbørnsvenligt at føde på fremtidens store fødeafdelinger, da der, bortset fra hjemmefødsel, ikke vil være andre valgmuligheder. Det kunne måske også give anledning til overvejelser, om hvorvidt kun store fødesteder er velegnede, når det er ellers sunde og raske kvinder, der skal gøre brug af sundhedsvæsenet for at bringe deres børn til verden. Fødsler i Danmark opfattes som en så eksistentiel begivenhed i en families liv, med en sådan kompleksitet på både det fysiske, psykiske, sociale og kulturelle plan, at der med rette kan stilles krav om en organisation af fødselshjælpen, der giver de fødende rammer og vilkår til at mestre deres egen fødsel i bevidstheden om, at de vil have en kendt jordemoder ved deres side i hele forløbet. Hvis danske jordemødre skulle ønske noget på jubilæumsdagen, så tror jeg, at det for de allerfleste vil være, at man i Danmark, som det første land i verden, i offentligt regi organiserer sin svangreomsorg på en måde, så jordemoderen følger kvinden hele vejen igennem graviditeten og fødslen til moderskab og derved viser verden, at det er muligt at stoppe den bekymrende globale udvikling i sundhedsskadelige fødselsforløb. INGE GUILBERT 1. Sundhedsstyrelsen (1998): Svangreomsorg, Retningslinier og redegørelse. Sundhedsvæsenets indsats i forbindelse med graviditet, fødsel og barselperiode. København. 2. Sundhedsstyrelsen. DRG-takster. Takstsystem 2002.