Muligvis kan den ikke skade. Men kan alternativ behandling gavne? Det må videnskabelige undersøgelser afgøre, skriver kronikøren, som er adjunkt ved Institut for Folkesundhed. Der er fra politisk side et stærkt ønske om at styrke forskningen i alternative behandlingsmetoder. Formålet med dette skulle være at skille skidt fra kanel, som det udtrykkes, og eventuelt at integrere nogle typer af alternativ behandling i det almindelige behandlingssystem. Ønsket er dels begrundet i, at der i befolkningen er et stigende forbrug af alternative behandlinger, dels i en tiltro hos en del politikere til, at i hvert fald nogle former for alternative behandlinger er virksomme over for visse sygdomme. Der er imidlertid en række stridspunkter i relation til forskning i alternativ behandling. Fra lægelig side er det blevet fremhævet, at forskning i alternativ behandling bør foregå i overensstemmelse med de principper, der traditionelt anvendes til vurdering af nye behandlinger, mens andre hævder, at metoderne til vurdering af alternative behandlinger bør have en anden karakter. Dette begrundes med, at virkningen af alternative behandlinger ikke udelukkende kan måles efter naturvidenskabelige metoder, bl.a. fordi de virker ved at styrke kroppens egne kræfter i kampen mod sygdommen, og fordi der ofte er tale om virkninger af psykologisk og personlig art eller om virkninger, der er forårsaget af psykologiske ændringer hos personen. Dertil kommer en forestilling om, at man ved anvendelsen af de alternative behandlingsformer ikke behøver at stille de samme krav til evidens som ved anvendelsen af traditionelle behandlingsformer. Nogle mener således, at det forhold, at mange mennesker kan berette, at de har haft en gunstig effekt af alternativ behandling, er tilstrækkeligt til, at vi bør anerkende det som effektivt. I forlængelse heraf anføres det, at folk næppe ville være villige til at betale for alternative behandlinger, hvis de ikke hjalp. For at kunne tage stilling til sådanne påstande er det nødvendigt at se nærmere på, hvad det vil sige at have evidens for en behandlingseffekt, og på hvilke krav til evidens man med rimelighed kan stille, før man anvender en behandling. Beviser i streng forstand forstået som uafviselige udsagn om, at noget er tilfældet, findes kun inden for de formelle discipliner som logik og matematik. Når man beskæftiger sig med, hvordan den verden, vi lever i, fungerer, kan man ikke opnå beviser, men kun mere eller mindre velbegrundede formodninger. Man kan således ikke selv med nok så mange videnskabelige forsøg bevise, at et bestemt stof har en bestemt virkning over for en given sygdom. Det mest vidtgående, man kan hævde er, at de data, man har fra forsøgene, bedst kan forklares, hvis man antager, at stoffet har denne bestemte virkning over for denne sygdom. Når man siger, at der er evidens for, at en medicinsk behandling af forhøjet blodtryk øger patientens chance for at leve længere, mener man, at der foreligger data, som bedst kan forklares ud fra den antagelse, at den medicinske behandling har denne virkning. Evidens forekommer i grader, således at forstå at der kan være mere eller mindre stærke grunde til at tro, at noget er tilfældet. I medicinsk sammenhæng har man brug for at tage stilling til, hvornår evidensen for en given behandlings gunstige effekt er tilstrækkelig til, at det er rimeligt at tage behandlingen i anvendelse. Det kan være forholdsvis simpelt, hvis der er tale om en behandling, som efterfølges af en markant forbedring af tilstanden hos patienter, som ellers uden undtagelse har haft en dårlig prognose. En sådan situation forelå, da man begyndte at bruge insulin til behandling af sukkersyge, men det er langtfra almindeligt. I de fleste tilfælde vil man på basis af beretninger om eller opgørelser af gunstige forløb efter en behandling komme til at overvurdere behandlingens effekt, og der vil være en betydelig risiko for, at man vil opfatte selv fuldstændigt uvirksomme behandlinger som gavnlige. Dette skyldes bl.a., at mange sygdomme går over i løbet af et stykke tid også uden behandling, og at mange kroniske sygdomme svinger i intensitet. Vi har alle en tendens til at søge behandling, når vi har det skidt, men der er en ganske betydelig chance for, at vi får det bedre efter nogen tid uden nogen som helst form for indgriben. F.eks. vil alle behandlinger af forkølelse fremstå som effektive. Man kan altså ikke ud fra det, at en patient har fået det bedre efter at have modtaget en behandling, slutte, at det var behandlingen, der var årsag til bedringen. Derimod kan man godt sige, at folks oplevelser af, at de har fået det bedre efter en behandling, kan være et indicium for, at behandlingen hjælper, men så længe man ikke ved, hvordan de ville have fået det uden denne behandling, vil det være et svagt funderet indicium. Hvis man vil undersøge behandlingens mulige gavnlige effekt nærmere, er det nødvendigt at sammenligne de patienter, som modtager behandlingen, med nogle andre patienter med samme sygdom, som ikke får behandlingen. Det vil sige, at det er nødvendigt med en kontrolgruppe. Når det i forbindelse med indførelsen af insulinbehandling var tilstrækkeligt med nogle få gunstige forløb, skyldes det, at man kunne anvende alle tidligere patienter med livstruende forhøjet blodsukker som kontrolgruppe, idet disse patienter uden undtagelse var døde af sygdommen. Generelt er anvendelse af tidligere patienter som kontrolgruppe imidlertid problematisk. Hvis der er variation i sygdommens forløb fra den ene patient til den anden, vil der kunne opstå tvivl om, hvorvidt det er den nye behandling eller andre faktorer, som har forandret sig, der er årsag til, at det eventuelt går de patienter, som får den nye behandling, bedre, end det gik de tidligere patienter. På tilsvarende måde kan der være forskelle mellem forskellige hospitaler, forskellige lægers praksis eller forskellige lande, som gør, at en sammenligning mellem patienter, der får en behandling et sted, og patienter, som får en anden behandling et andet sted, kan være vanskelige at fortolke. Et problem kan f.eks. være, at det ikke er præcis den samme type patienter, som får de to typer af behandling de forskellige steder. Et andet kan bestå i, at behandlernes og patienternes forventninger til behandlingerne kan påvirke deres vurdering af effekten. Disse problemer forsøger man at imødegå i den kontrollerede kliniske undersøgelse . Det karakteristiske ved den kontrollerede kliniske undersøgelse er, at der foretages en sammenligning af behandlingsresultaterne hos to grupper af patienter, hvor den ene gruppe får den type behandling, hvis effekt man ønsker at vurdere, og den anden gruppe får den hidtidige standardbehandling. Hvis der ikke findes en behandling, man har grund til at tro, har gavnlig effekt, kan man give patienterne i kontrolgruppen en formodet uvirksom behandling, det, man kalder placebo. Det er imidlertid vigtigt at være opmærksom på, at det normalt ikke er hverken etisk forsvarligt eller forskningsmæssigt meningsfuldt at give kontrolgruppen en sådan placebobehandling, hvis der findes en behandling med dokumenteret gavnlig effekt. Hensigten med at gennemføre en undersøgelse er at finde ud af, om den nye behandling er bedre end den behandling, man hidtil har anset for bedst, ikke blot at finde ud af, om den er bedre end ingenting. Patienterne skal spørges, om de er villige til at indgå i undersøgelser af denne type, og de skal forud for, at de beslutter sig, informeres om alle relevante aspekter af undersøgelsen. De patienter, der accepterer at deltage, fordeles efter et tilfældighedsprincip til henholdsvis en gruppe, der får den nye behandling, og en gruppe, der får standardbehandlingen. Dette kaldes randomisering . Randomiseringen er vigtig for undersøgelsens kvalitet. Uden randomisering ville man ikke kunne antage, at en eventuel forskel i behandlingsresultaterne mellem de to grupper alene kan tilskrives forskellen på de givne behandlinger. Der kan f.eks. være en tendens til, at patienter, som af en eller anden grund har en bedre prognose, havner i den ene gruppe, hvis patienterne selv kan vælge, hvilken behandling de vil have, eller hvis de fordeles i grupperne af de behandlende læger. Et andet vigtigt princip er blinding , hvor man tilstræber, at såvel patienterne som behandlerne er uvidende om, hvilke patienter der får hvilke behandlinger under forsøget. Blindingen tjener først og fremmest til at sikre, at vurderingen af behandlingernes effekt ikke påvirkes af behandlernes eller patienternes forventninger. For at kunne gøre resultaterne af en kontrolleret klinisk undersøgelse op, må man definere nogle effektmål . Det er det, man vil se på, når man skal afgøre, om der er grund til at mene, at den ene behandling er bedre end den anden. Man kan ikke sammenligne to behandlinger (eller to ting i øvrigt) uden at gøre sig klart, med hensyn til hvad man vil sammenligne dem. Man kan f.eks. se på forskelle i dødelighed, sygelighed, tilbagefald, indlæggelsestid, smerter, velbefindende, funktionsevne, livskvalitet og lignende. Betydningen af at foretage kontrollerede kliniske undersøgelser kan illustreres med den såkaldte Bonelocskandale. I denne sag begyndte nogle hospitaler at anvende en ny knoglecement ved indsættelse af hofteproteser, uden at den først havde været gennem kontrollerede kliniske undersøgelser. Resultatet var, at flere tusinde patienter blev opereret med brug af en cement, som i mange tilfælde viste sig at smuldre efter relativt kort tid, således at de måtte opereres på ny med betydelige lidelser til følge. Det centrale spørgsmål er imidlertid, om den kontrollerede kliniske undersøgelse egner sig til vurdering af effekten af alternative behandlingsmetoder? Først og fremmest er det værd at være opmærksom på, at den kontrollerede kliniske undersøgelse er brugbar, uanset hvilken mekanisme der ligger til grund for en eventuel behandlingseffekt. Hvad enten ændringer i patientens tilstand antages at skyldes en styrkelse af kroppens evne til at bekæmpe sygdommen, et forbedret energifelt eller noget helt andet, vil det være muligt at vurdere, om sygdomsforløbet hos de patienter, som får behandlingen, ændres på væsentlig måde i forhold til sygdomsforløbet hos dem, som ikke får den. Randomisering af patienterne til henholdsvis en gruppe, som får den eksperimentelle behandling, og en kontrolgruppe, vil altid være principielt muligt, men der kan naturligvis være patienter, som ikke vil acceptere en sådan randomisering. Dette problem er velkendt også i forbindelse med undersøgelser af konventionelle behandlinger, og det er ikke oplagt, at det skulle være større i forbindelse med undersøgelser af alternative behandlinger. Blinding af behandlere og patienter er vanskeligt i forbindelse med undersøgelser af f.eks. zoneterapi, kiropraktik og akupunktur. Der er imidlertid tilsvarende vanskeligheder forbundet med at vurdere kirurgiske behandlinger eller fysioterapi. Disse vanskeligheder kan overkommes ved, at man blinder, så vidt det overhovedet er muligt, og specielt ved, at man sikrer, at de, der skal vurdere effekten af behandlingerne, er blindede, altså ikke ved, hvilken behandling en given patient har fået. I forbindelse med diskussioner af effektmål anføres det ofte, at den kontrollerede kliniske undersøgelse er for ufølsom, idet man ofte anvender 'hårde' effektmål som f.eks. hyppighed af død eller hyppighed af tilbagefald, mens man ikke ser på andre aspekter af behandlingen, som kan være værdifulde. Kravet, når man taler effektmål, er imidlertid ikke, at det, der måles på, skal være hårdt og håndfast. Det er absolut muligt at anvende 'bløde' effektmål som velvære, livskvalitet og livsmod inden for rammerne af en kontrolleret klinisk undersøgelse. De eneste krav er, at de effektmål, som undersøges, skal være relevante, målbare og reproducerbare. Man kan ikke tale om at skille skidt fra kanel uden at have kriterier for, hvad der er skidt, og hvad der er kanel. Hvis ikke man specificerer, hvad det er, man tror, at ens behandling konkret kan gøre, kan man ikke vurdere, om den virker. Hvis man kan specificere den forventede virkning, vil man til gengæld næsten altid kunne måle den, i det mindste på en skala, hvor man kun tager stilling til, om den er til stede eller ej, eller til, om der er sket ændringer efter behandlingen. Alt i alt synes der således ikke at være noget til hinder for at anvende de samme principper i forbindelse med forskning i alternativ behandling som i traditionel. Det forekommer generelt rimeligt at starte med at sammenligne alternative og konventionelle behandlinger med hensyn til effekter, som både traditionelle og alternative behandlere opfatter som klinisk væsentlige. Såfremt man mener, at de alternative behandlinger giver patienterne noget andet og mere, end de får fra de traditionelle behandlinger, kan det så eventuelt undersøges efterfølgende. Ideen om, at man kan nøjes med lavere grader af evidens, dvs. mindre velbegrundede formodninger, i forbindelse med alternative end i forbindelse med traditionelle behandlinger, er vanskelig at retfærdiggøre. Den eneste nogenlunde oplagte forklaring på synspunktet er, at det bygger på en antagelse om, at alternative behandlinger ikke kan skade. Hvis denne antagelse var holdbar, ville det være fornuftigt at bruge en alternativ behandling, selv på grundlag af meget spinkel evidens, idet man ville opnå en chance for bedring uden at risikere noget. Der ville så at sige være tale om et spil med chance for gevinst uden indsats. Beklageligvis er der intet, der taler for, at antagelsen er holdbar. I forbindelse med flere naturlægemidler indeholdende bl.a. ginkgoekstrakt, Q10, tetræsolie og udtræk af purpursolhat foreligger der indberetninger om bivirkninger, ligesom der er observeret bivirkninger og skader både i forbindelse med akupunktur og kiropraktisk behandling. Herudover indebærer alle former for behandling et vist tids- eller ressourceforbrug, som vil være spildt, hvis der ikke er effekt. Ser man på traditionelle krydderiplanter, som har været anvendt i madlavning i århundreder, og som specielt i asiatisk medicinsk tradition tillægges helbredende eller snarere helbredsbevarende effekter, kan man med rimelighed antage, at de ikke har umiddelbare skadelige virkninger, da sådanne virkninger formodentlig ville være blevet opdaget. På den anden side ved man dybest set lige så lidt om, hvorvidt de har skadelige virkninger på langt sigt, som om, hvorvidt de har de antagede gavnlige virkninger, da disse spørgsmål aldrig er blevet undersøgt i kontrollerede forsøg. Konklusionen må være, at det vil være uansvarligt af politikerne at presse på med indførelsen af alternative behandlinger som en del af sundhedssystemet uden fornøden evidens. Der må således generelt stilles krav om, at virkningerne af alternative behandlinger afprøves i kontrollerede kliniske undersøgelser på samme måde som virkningerne af andre behandlinger. Det forhold, at den slags undersøgelser kan være forbundet med vanskeligheder, gør ikke kravet om, at der skal foreligge en velbegrundet formodning om effekt, mindre væsentligt.