Regeringens forslag til sundhedsreform hviler på to antagelser. En er, at statens overtagelse af sygehusene vil sikre alle landets borgere en ensartet behandling, for »behandling må ikke afhænge af postnummer«.
En anden er, at man derigennem kan strømline it, indkøb, organisation, forvaltning og styring, så man høster det, som statsministeren, finansministeren og sundhedsministeren kalder store synergigevinster. Det er dristige antagelser.
Deres dristighed rejser to spørgsmål. Har ministrenes antagelser noget for sig?
Da svaret er benægtende, hviler de positive forventninger, som ministrene med ildhu søger at skabe, altså på et spekulativt grundlag.
Det fører til det andet spørgsmål: Kunne regeringen have forberedt sig bedre? Vi stiller spørgsmålet, fordi regeringen med statsministeren i spidsen ganske visionært har pejlet problemer, som sundhedspolitikken før eller siden skal tackle.
Det er altså ikke nødvendigvis den politiske grunddiagnose, den er gal med. Det er den proces og den analyse, der har ført frem til, at statsovertagelse af sygehusene sammen med centralisering af magt og styring er opskriften på et sundhedsvæsen, der styrker både det led, der skal tage sig af det nære, og det, der skal tage sig af det svære.
Regeringen er ganske enkelt sprunget frem til konklusionen uden at have gennemført en egentlig analyse. Det må undre, for regeringen annoncerer samtidig, at det her ikke er en hastesag, der skal jappes igennem. Der er i hvert fald i gennemførelsesfasen sat tid af til forhandlinger.
Vores overordnede spørgsmål er derfor: Hvorfor blev der så ikke sat tid, ressourcer og relevant sagkundskab af til at belyse problemstillingen, inden regeringen kom med sit udspil?
I stedet har man forberedt reformen i en lukket proces forankret i Finansministeriet, domineret af embedsmænd fra Finansministeriet og Sundhedsministeriet med et særlig regeringsudvalg som politisk styregruppe.
Derudover har man hen over et par år købt analytisk assistance fra blandt andre de private konsulentfirmaer Boston Consulting Group og McKinsey. Dem kender vi fra reformerne af skatteforvaltningen, hvor deres brøstfældige rapporter blev brugt til at legitimere beslutninger, der efterfølgende viste sig at være stærkt problematiske.
En helt anden, men knap så kontrollerbar fremgangsmåde havde været en åben og inddragende proces, mest hensigtsmæssigt forankret i et udvalg bestående af embedsmænd og fagfolk, herunder forskere med relevante indsigter i feltet.
Det gjorde man eksempelvis i Norge, da man for et par år siden tog fat på at diskutere de problemstillinger, som vores regering nu med sit udspil ønsker at adressere. Udvalgsarbejdet i Norge resulterede i en betænkning, hvor bl.a. erfaringerne fra andre lande er grundigt beskrevet, og hvor forskellige alternative løsningsforslag bliver holdt op imod hinanden.
Det er en proces, der nærer den demokratiske debat. Det gør bestillingsarbejde hos private konsulentfirmaer ikke, lige så lidt som et lukket ministerielt forløb gør det.
For med regeringens udspil er vi fra starten forbi den fase, hvor de indbyggede dilemmaer i styringen af sundhedsvæsenet kan diskuteres i lyset af forskellige alternativer.
Foran os ligger i stedet regeringens pjece, der er bygget op, så den forlods legitimerer de konklusioner, som regeringen vil have os til at købe.
Et sådant beslutningsgrundlag kan ikke løfte kvaliteten af den debat, der nu burde gå i gang. Og vælger man som bebudet af statsministeren at skride videre til et hurtigt forlig uden nogen egentlig offentlig debat, er det mangelfulde beslutningsgrundlag endnu mere problematisk. Vi risikerer vidtrækkende beslutninger, som aldrig har været trykprøvet gennem kritisk analyse og diskussion.
Det er vigtigt, for regeringens oplæg hviler som nævnt på antagelser, som bør underkastes et kritisk eftersyn.
Lad os her se på statens nationalisering af sygehusene og de høje forventninger til den strømlining, som man satser på, bl.a. på it-området. Der er det sådan, at vi har erfaringer fra Norge, som i 2002 i store træk gennemførte den reform, som regeringen nu vil overføre til Danmark.
Vi har samtidig erfaringer fra England med hensyn til it i sundheds- og sygehusvæsenet. Her klynger man sig til en stærk tradition for centralisering og statsstyring, som hidtil har været fremmed for det danske sygehusvæsen. Derfor satsede man i sin tid i England også på et stort og fælles it-system.
Det gik hverken i Norge eller England, som man regnede med. De erfaringer er særdeles relevante. For bliver regeringens reform til virkelighed, risikerer man at begå de samme fejl i det danske sundhedsvæsen.
Norge fik i 2002 en stor sundhedsreform. Et led i den var statens overtagelse af sygehusene fra de norske amter. Sygehusopgaven blev forankret i fem, siden fire helseregioner.
De fik status som virksomheder og derfor også en bestyrelse, som ikke var sammensat af folkevalgte politikere, men derimod af såkaldt professionelle bestyrelsesmedlemmer.
Sygehusene blev underlagt hver sin helseregion. Nogle var enkeltstående sygehuse, andre klynger af sygehuse placeret på forskellige matrikler, men organisatorisk og økonomisk selvstændige enheder. De fik i lighed med helseregionerne deres egne professionelle bestyrelser. Bestyrelsernes medlemmer var udpeget af regeringen.
Det var en konsekvent løsning, for staten havde jo overtaget sygehusene. Logikken var så, at ministeriet, altså ministeren og embedsmændene i departementet, skulle lægge den overordnede strategi.
De nye helsevirksomheder skulle dernæst i to led omsætte strategien i leverede sygehusydelser. De regionale og lokale bestyrelser skulle med deres professionelle indsigt i virksomhedsledelse være garanterne for, at det skete med den fornødne effektivitet. De fik derfor sammen med driftsledelserne på sygehusene et større spillerum end det, der ellers var normen i den norske statslige sektor.
Det er 16 år siden. Der er altså rige erfaringer fra Norge at trække på, når det gælder konsekvenserne af at omlægge til et statsligt sygehusvæsen med udpegede, regionale bestyrelser. Der er yderligere adskillige og omfattende analyser af, hvordan den norske reform har virket i praksis. Det være sig i udvalgs- og betænkningsform og i form af uafhængige forskningsbaserede analyser.
Lad det være sagt straks: De norske sygehuse leverer. De placerer sig som de danske pænt i internationale sammenligninger. De har såmænd også, igen som de danske, i de forgangne år nedbragt ventetiderne og forbedret produktiviteten. Kvaliteten er, så vidt man nu kan måle den, ikke så ringe endda.
Det gør bare ikke den norske model til et forbillede for Danmark. Der er flere ting bag den konstatering. For det første var der ved overgangen til modellen store omstillingsproblemer, og de var ikke kortvarige. De strakte sig over fem til seks år. For det andet skabte man en organisation, som stik imod hensigten flyttede enhver sygehussag op på den nationale politiske dagsorden, altså ind i regeringen og Stortinget.
Den proces fik yderligere næring, fordi Norge i en årrække havde svage mindretalsregeringer. Det sidste er ikke nogen ukendt situation i Danmark. Konsekvensen var selvsagt, at helseregionerne, sygehusene og de faglige organisationer kunne spille de nationale politiske aktører ud mod hinanden. Resultatet var frem til 2008 utilsigtede og store udgiftsforøgelser og betydelige problemer med at styre sygehusene.
Det problem er nu så nogenlunde løst. Men organisations- og ledelsesmodellen viste sig slet ikke at virke som tænkt. Det kan meget vel være, at bestyrelsernes medlemmer var professionelle, men de var i hvert fald ikke dygtige til at drive sygehuse i offentligt (og politiseret) regi. De blev, viste det sig hurtigt, kørt af banen af dels sygehusenes daglige ledelser, dels og først og fremmest af embedsmændene i departementet.
Bestyrelserne havde samtidig en medfødt skavank. De savnede legitimitet. Derfor lavede man i 2006 systemet om, så bestyrelserne nu er politikere udpeget af sundhedsministeren og regeringen. De er bedre til at gerere sig i et politiseret miljø end deres på den standard uprofessionelle forgængere.
Men det har ikke ændret ved, at man i Norge i dag har sygehuse, som er underlagt en centralstatslig styring forankret hos departementale embedsmænd, sundhedsministeren og regeringen. Og deres evne til at prioritere står og falder med den parlamentariske konstellation.
Det er ikke hele historien. Reformen i Norge byggede på en teknokratisk forestilling om, at man kunne gøre sygehusdriften til effektiv virksomhedsledelse og importere de metoder, som mangen offentlig fornyer tiltror erhvervslivet.
Det har vist sig at være forkert. Reformen byggede også på en stærk tro på stordrift og synergieffekter af den art, som Lars Løkke Rasmussen fremmanede i 00’erne, da vi fik regionerne og supersygehusene. Effekter, som på ny fremmanes ved lanceringen af det seneste reformudspil. Der er de norske erfaringer også lærerige. En nylig økonomisk analyse har således vist, at reformens store norske sygehuse har en størrelse, der overstiger det optimale.
Der er forskelle mellem den realiserede norske reform og regeringens forslag. Fremtidens danske sygehuse bliver ikke underlagt regionale selskaber, men forvaltninger. Der bliver ligeledes indskudt et nationalt lag mellem de regionale forvaltninger og sundhedsministeren, hendes departement samt Sundhedsstyrelsen.
Men se på sammensætningen med dens blanding af patientforeninger, personaleorganisationer og udvalgte politikere, og det er ikke svært at forestille sig, at de har lettere ved at kræve mere end ved at prioritere, fordi de savner det brede mandat, som tvinger folkevalgte, regionale politikere til at påtage sig prioriteringsopgaven, så svær den end er.
Ifølge den norske sygehusekspert Terje Hagen fungerer de norske ’helseforetak’ reelt ikke som regionale virksomheder, men derimod som statslige direktorater.
En anden drivkraft bag regeringens reformudspil er tilsyneladende et stærkt ubehag ved, at der er forskel på den måde, som sundhedssystemet er indrettet på, alt efter hvor man bor eller befinder sig i landet.
Den konstatering bliver i udspillet fulgt op med en påstand om, at sådanne forskelle ikke er tilfredsstillende for hverken patienter eller medarbejdere. Den påstand bør ikke accepteres uden videre. For der kan være mange gode grunde til, at måden at organisere og tilrettelægge arbejdet på i én organisation – et sygehus eller en region – ikke er den optimale måde at strukturere arbejdet på i en anden organisation.
Men, hævder regeringen, helt uacceptabelt bliver det, når man kan konstatere, at der også er forskelle imellem regionerne, når det kommer til kvaliteten af opgaveløsningen, herunder i hvilken grad man lever op til de nationalt fastsatte målsætninger. Sådanne kvalitetsforskelle er bestemt værd at se nærmere på.
Men at slutte fra konstaterede kvalitetsforskelle til, at løsningen er et statsligt sygehusvæsen, er et endog meget stort spring.
For det første er det ikke givet, hvorfor og hvordan et centraliseret sundhedsvæsen vil sikre, at der ikke bliver forskelle i den leverede ydelse ude på de enkelte arbejdspladser, som ifølge udspillet stort set ikke bliver berørt af reformen.
For det andet er der ingen garanti for, at et ensartet kvalitetsniveau lander på det niveau, som de bedste i dag præsterer. Måske de lander på den laveste fællesnævner, og hvad er så vundet ved en øget centralisering og ensretning?
Det bringer os frem til det optimistiske overmod, der driver enhver centraliseringsreform, nemlig troen på, at kloge og centralt placerede folk ved, hvilke løsninger der virker i praksis, og derfor ikke behøver at tænke på at gardere sig mod effekten af dårlige beslutninger, når styringssystemer indrettes.
For hvis vi havde et centraliseret statsligt sygehusvæsen, lyder logikken, kunne vi eksempelvis undgå problemer som dem, Region Hovedstaden har haft med Akuttelefonen og Sundhedsplatformen. Så ville det nye Sundhedsvæsen Danmark være garanten for it-løsninger, der virker, og så er der jo ingen grund til at kaste penge og ressourcer efter mindre gode løsninger i enkelte regioner.
Ræsonnementet halter i den grad. Det overser den store usikkerhed, der er forbundet med beslutninger om at forandre og forbedre driften af sundhedsvæsenet. På sundhedsområdet har et studie estimeret, at kun hvert tredje it-projekt opnår succes, ikke mindst fordi der er stor kompleksitet og derfor betydelig usikkerhed forbundet med disse projekter.
Lader man den erfaring være udgangspunktet, er der en helt anden og kættersk vinkel på problemerne med Sundhedsplatformen og Akuttelefonen: Det er den nuværende regionale struktur på sundhedsområdet, der har forhindret, at det ikke er det ganske land, der lider under hovedstadens problemer.
Her kommer de engelske erfaringer ind i billedet. I det statslige og stærkt centraliserede engelske sygehusvæsen igangsatte man i 2002 den største offentlige it-reform til dato, som bl.a. skulle indføre et fælles elektronisk patientsystem over hele landet. Knap ti år senere blev projektet skrottet efter at have kostet mere end 10 mia. engelske pund.
Det er foruroligende i et dansk perspektiv, for ser vi på erfaringerne fra det danske skattevæsen, kunne man formodentlig have undgået et totalkollaps af inddrivelsen af al offentlig gæld i Danmark, hvis ikke hele inddrivelsen i 2005 var blevet bundet op på det fejlslagne nationale EFI-projekt.
Den kombination af mangfoldighed, prøven-sig-frem og læring i små skridt, som knytter sig til et politisk system med et stærkt indslag af kommunal og regional selvbestemmelse, er et meget stærkt argument imod et statsligt system, der bedst lader sig beskrive som planøkonomisk. Jovist rummer det en risiko for, at nogle decentrale enheder fejler, men hold det op imod muligheden for, at andre kreativt finder nye og bæredygtige løsninger.
Traditionelt har det i dansk politik og forvaltning domineret af Venstre og Socialdemokratiet været sådan, at der skulle stærke argumenter til for at fravige den decentrale struktur på de store velfærdsområder.
Den tid er øjensynligt forbi, selv om megen international forskning generelt priser lige netop decentraliseringen. Og hvordan det nu end er, ville det være sundt at få problemstillingen grundigt belyst, inden man kaster sig ud i endnu en stor centraliseringsreform.
fortsæt med at læse
