Smerteekspert: Du kan blive afhængig af tramadol på 2-3 uger

»Tramadol kan, ligesom alle andre morfinstoffer, give både fysisk og psykisk afhængighed«.

Det har Gitte Handberg, smertespecialist, specialeansvarlig overlæge på Smertecenter Syd på Odense Universitetshospital og formand for Dansk Smerteforum gentagne gange slået fast de seneste dage i Politiken.

DR2 viste mandag aften en dokumentarfilm, hvori 13 ud af 14 smertelæger mener, at det syntetiske morfinpræparat tramadol ikke i væsentlig grad adskiller sig fra de øvrige morfinpræparater på markedet, når det handler om afhængighed.

Selvom tramadol i modsætning til de stærke morfinstoffer af de danske lægemiddelmyndigheder bliver kategoriseret som et 'svagt opioid', altså svagt morfinstof.

Dermed står Gitte Handbergs og de øvrige smertelægers årelange erfaring fra mødet med patienter i skærende kontrast til, hvad der står i både indlægssedler og produktresumer. I hovedparten står der nemlig, at risikoen for tilvænning er ’lav’.

Tramadol blev også i sin tid lanceret som 'minimalt vanedannende' i eksempelvis en annonce i Ugeskrift for Læger. Men det passer angiveligt ikke, hvis man spørger smertelæger.

Politiken bringer her et længere interview med overlæge Gitte Handberg.

»Tramadol er mindst lige så vanedannende som alle andre morfinpræparater. Det er hverken værre eller bedre. Alle vil - efter brug af tramadol i 2-3 uger - blive fysisk afhængige. Og ifølge mine kolleger, der er eksperter i misbrug, er det mindst lige så psykisk vanedannende som de andre opioider«.

Hver tiende bliver psykisk afhængige

Hvordan vurderer du afhængighedspotentialet?

»Det er lige så fysisk afhængighedsskabende, som de andre morfinpræparater. Ved længerevarende brug udvikler langt de fleste fysisk afhængighed. På smertecentrekan og vil vi ikke behandle patienter med psykisk afhængighed af lægemidler, herunder morfinpræparater og tramadol, da vi hverken har kompetencer eller kapacitet til det. Alligevel vurderer jeg, at omkring hver tiende patient på vores smertecenter, er psykisk afhængig af tramadol«.

Er det et svagt opioid, som det kaldes?

»Nej, det er misvisende at kalde tramadol for et ’svagt opioid’. Det giver læger en helt forkert opfattelse af præparatets risikopotentiale. Tramadol har helt de samme virkninger og helt de samme bivirkninger som morfin. Det er jo et opioid. Det er ikke svagt«.

Bør 100.000 danskere uden kræft i mere end seks måneder tage tramadol?

»Jeg aner ikke, hvad det rigtige antal skulle være. Men vi har et enormt højt forbrug af tramadol og opioidforbrug, som i hvert fald er langt højere end i Sverige, Norge, Finland og resten af Europa. Det giver ingen faglig mening, at så markant flere patienter har brug for tramadol i Danmark end resten af Norden. Ligesom det ikke giver mening, at vores generelle morfinforbrug er så meget højere end i andre lande«.

Vi skal have nyt syn på kroniske smerter

Hjælper medicinen til langvarige kroniske smerter?

»Jeg har haft rigtig mange mennesker her hos os (smerteklinik på Odense Universitetshospital, red), der er trappet ud af deres årelange morfin, herunder tramadolbehandling, uden at deres smertetilstand blev ændret. Jo, de klarede op i hovedet, fordi bivirkningerne til lægemidlet forsvandt. Men de havde fortsat ondt. Vi skal derfor til at ændre syn på kroniske smerter. Det er ikke altid et symptom på en akut opstået tilstand - et slag eller skade eksempelvis - men noget andet, der skal ses som en kronisk sygdom eller tilstand. Derfor er smertestillende medicin, der er udviklet til akutte smerter, i mange tilfælde ikke den rette behandling. Vi har også socialrådgivere og psykologer ansat og bruger kognitiv terapi, så folk forsøger at lære at håndtere og leve med deres smerterne«.

Skal man have medicin i årevis mod smerter?

»Ja, hvis det virker. Men det gør det i mange tilfælde ikke. Derfor forsøger vi også at lære patienterne at indrette deres hverdag med så lidt medicin som muligt - eller ingen«.

Hvorfor kan det være problem at tage tramadol i lang tid?

»Hvis patienten får en reel smertelindrende effekt af medicinen, er det ikke nødvendigvis et problem. Men det kræver en løbende opfølgning, og her kniber det gevaldigt. Diabetespatienter får lagt opfølgningsprogrammer og skal på fastsatte datoer til kontroller. Der findes ingen opfølgningsprogrammer til smertebehandling. Den kan fortsætte i det uendelige, hvis ikke lægen er opmærksom. Det går ikke, at der ikke helt konsekvent løbende bliver fulgt op på ordination af morfin eller tramadol. Eksempelvis hver tredje måned. Så vi kan måle effekt af behandlingen«.

Morfin mister effekten over tid

Er det kun afhængighed ved tramadol, man skal være bekymret over?

»Nej. Det største problem med morfinpræparaterne, udover det afhængighedsskabende potentiale, er, at patienter udvikler tolerans. Det betyder, at de ofte skal have større dosis for at få samme effekt. Bliver de på en given dosis, ophører effekten. Derfor indtager mange opioider, hvor den egentlige effekt er væk. Men hvor de er blevet fysisk afhængige. Morfinpræparater skal derfor sjældent gives længe i længere tid til kroniske smerter, da man risikerer løbende at skulle skrue dosis højere for at opleve samme effekt. Selvom kroppen ikke tager skade ved langvarigt brug, kan effekten forsvinde. Og kognitivt bliver patienten også påvirket – glemsom, ukoncentreret som med mange andre lægemidler. Så langvarig brug er sjældent løsningen«.

Ved man, hvem der bliver psykisk afhængige?

»Min erfaring er, at enten kommer den psykiske afhængighed hurtigt, eller også kan de tage tramadol i årevis uden at blive psykisk afhængige. Men tommelfingerreglen er, at jo yngre patienten er, der starter på morfinstofferne, og jo mere man får over tid, jo større risiko for psykisk afhængighed. Men mange kan få præparaterne i årevis uden at blive morfinister. Andre skal blot have tre tabletter«.

Mener du, at mange af de 100.000 patienter med langvarig tramadolbehandling bør udtrappes?

»Ja, selvfølgelig. Jeg har udtrappet i hundredvis af deres medicin, herunder tramadol og andre morfinstoffer. Mange har nemlig ikke længere glæde af den behandling, der virkede i begyndelsen«.

Praktiserende læger skal udtrappes

Hvem skal sikre den udtrapning?

»Primært de praktiserende læge. Men når jeg underviser dem i smertebehandling, har vi altid en del drøftelser om, hvem, der har skabt ulykkerne. Vi må danne fælles front. De ti offentlige smertecentre kan ikke løfte opgaven alene, men har vi på centrene en forpligtelse til at være med til at få vendt udviklingen. Men de praktiserende læger har også en meget, meget stor opgave i at sikre, at deres patienter ikke får et langvarigt brug og sikre en nedtrapning«.

Hvad er egentligt forskellen på psykisk og fysisk afhængighed?

»Fysisk afhængighed er en biokemisk ting, som alle, der får morfin i længere tid, oplever. Får du tramadol i to uger og stopper pludseligt, vil du opleve kløe, løbende næse og svedeture. Det er en fysisk reaktion, når kroppen ikke længere får morfinpræparatet. Efter rigtig lang tids brug vil folk, der stopper, få flere smerter, som at få bank med et baseballbat, de bliver kolde og klamme og får en gråmeleret hud, næsen klør, mavekneb og indre uro. Det er abstinenssymptomer, når kroppen afruses, og deres hjerne igen skal lære at undvære stofferne, som den er blevet afhængig af. Det føles enormt ubehageligt. Derfor skal udtrapning med lægemidler, herunder opioider og tramadol, altid ske sammen med en læge«.

»Psykisk afhængighed er hvor hele ens tankeunivers kredser om at få fat i lægemidlet. Man vil have mere, tænker konstant på morfinen og vil i sidste ende slå folk ned for at få piller. Det er en sygelig optagethed af stofferne, og det at få fat på dem«.

Lægemiddelstyrelsen har i en pressemeddelelse tirsdag opfordret landets læger til at indberette formodede bivirkninger til tramadol.