0
Læs nu

Du har ingen artikler på din læseliste

Hvis du ser en artikel, du gerne vil læse lidt senere, kan du klikke på dette ikon
Så bliver artiklen føjet til din læseliste, som du altid kan finde her, så du kan læse videre hvor du vil og når du vil.

Næste:
Næste:
Artiklen er føjet til din læseliste Du har ulæste artikler på din læseliste

Når det går galt

Ny bog om patienters sikkerhed og behovet for en kulturændring i sundhedssystemet.

Faglitteratur
Læs artiklen senere Gemt (klik for at fjerne) Læst
FOR ABONNENTER

Der er ikke oplæsning af denne artikel, så den oplæses derfor med maskinstemme. Kontakt os gerne på automatiskoplaesning@pol.dk, hvis du hører ord, hvis udtale kan forbedres. Du kan også hjælpe ved at udfylde spørgeskemaet herunder, hvor vi spørger, hvordan du har oplevet den automatiske oplæsning.

Spørgeskema om automatisk oplæsning

Patientsikkerhed i behandlingssystemet er et af de temaer, som i disse år står højt på den sundhedspolitiske dagsorden. Her i landet startede debatten i 2000, og det blev blandt andet fremført i medierne, at »5.000 mennesker dør om året på grund af fejl og komplikationer på de danske sygehuse«.

Dette tal er formodentlig ikke helt forkert, men som det fremhæves i den nye bog om patientsikkerhed, så er det vigtigt at understrege, at »fejl og komplikationer« ikke er det samme som sjusk fra behandlernes side. Naturligvis sker der fejl på grund af sjusk, men de fleste fejl sker som en følge af et sammentræf af omstændigheder - svigt på flere niveauer i systemet.

Når der tidligere skete 'utilsigtede hændelser', som det hedder i nutidens sprog, så forsøgte man at finde fejlen hos den enkelte medarbejder. I løbet af 1990'erne blev fokus rettet imod brist i organisationen, som var medvirkende til, at fejlen kunne ske.

I dag bliver energien brugt på at forebygge ved at analysere risikoområder og sikre, at f.eks. forskellige typer medicin ikke bliver forvekslet på grund af ens emballage. Fokus er blevet flyttet fra individ- til systemansvar, og fra sanktioner over for den enkelte til en kultur, hvor man kan lære af de fejl, der uundgåeligt bliver begået.


'Utilsigtede hændelser' kan være fejlmedicinering, forvekslingskirurgi - det forkerte ben bliver amputeret - brækkede arme eller ben efter fald ud af sengen etc. En dansk undersøgelse viser, at ni procent af udskrevne patienter har været udsat for en 'utilsigtet hændelse' - en fejl i behandlingsforløbet - der gennemsnitligt har kostet yderligere syv dages indlæggelse.

Udenlandske undersøgelser viser, at fem-seks procent heraf dør som følge af fejl på hospitalerne, og det skønnes, at 40-50 procent af de 'utilsigtede hændelser' kan undgås ved øget opmærksomhed og ændringer. Der er således både penge og megen menneskelig lidelse at spare ved den kulturændring, som 'Patientsikkerhed - fra sanktion til læring' lægger op til.

Selv om der er klare forbilleder i f.eks. luftfartsindustrien, hvor forebyggelse af skader altid har stået højt på dagsordenen, og hvor hver enkelt fejl nøje bliver analyseret med henblik på at uddrage læring, så er der meget modstand og skepsis i sundhedssektoren. Den åbenhed og parathed til at ændre rutiner, som er forudsætningen for at skabe en lærende kultur, ligger ikke lige for på alle hospitalsafdelinger.


Det nye og rigtig spændende er første del af bogen, hvor specielt Beth Lilja Pedersen, Erik Jylling, Torben Mogensen og Annemarie Hellebek har skrevet en række glimrende kapitler om nødvendigheden af at ændre på kulturen i sundhedssystemet for at kunne lære af de 'utilsigtede hændelser'.

Bogens anden halvdel er mere traditionelt - men ikke ligegyldigt - stof om de officielle institutioner, der skal sikre patienternes tarv - Patientklagenævnet, Patientankenævnet, Sundhedsstyrelsen og Retslægerådet. Vi får en udmærket oversigt over disse institutioners opbygning og funktion.

Man kan undre sig over, at bogen ikke indeholder et kapitel om kulturændring og tackling af modstand, når det nu er en psykologisk ændring, der skal til i sundhedssektoren. At forfatterne har blik for dette, er der ikke tvivl om, men hvorfor ikke tage fat om nældens rod og skrive et kapitel om konservatismen i sundhedsvæsenet og om, hvorfor det er så svært at indføre ændringer?

Prøv Politiken i 30 dage for kun 1 kr.

Få adgang til Politikens digitale univers, og læs artikler, lyt til podcasts og løs krydsord.

Prøv Politiken nu

Annonce