Patientsikkerhed i behandlingssystemet er et af de temaer, som i disse år står højt på den sundhedspolitiske dagsorden. Her i landet startede debatten i 2000, og det blev blandt andet fremført i medierne, at »5.000 mennesker dør om året på grund af fejl og komplikationer på de danske sygehuse«. Dette tal er formodentlig ikke helt forkert, men som det fremhæves i den nye bog om patientsikkerhed, så er det vigtigt at understrege, at »fejl og komplikationer« ikke er det samme som sjusk fra behandlernes side. Naturligvis sker der fejl på grund af sjusk, men de fleste fejl sker som en følge af et sammentræf af omstændigheder - svigt på flere niveauer i systemet. Når der tidligere skete 'utilsigtede hændelser', som det hedder i nutidens sprog, så forsøgte man at finde fejlen hos den enkelte medarbejder. I løbet af 1990'erne blev fokus rettet imod brist i organisationen, som var medvirkende til, at fejlen kunne ske. I dag bliver energien brugt på at forebygge ved at analysere risikoområder og sikre, at f.eks. forskellige typer medicin ikke bliver forvekslet på grund af ens emballage. Fokus er blevet flyttet fra individ- til systemansvar, og fra sanktioner over for den enkelte til en kultur, hvor man kan lære af de fejl, der uundgåeligt bliver begået.
Når det går galt
Lyt til artiklen
