Professor i sundhedsøkonomi: Det nye i regeringens reform er ikke godt, og det gode er ikke nyt

Titlen på regeringens udspil til sundhedsreform er sigende: ’Patienten først – nærhed, sammenhæng, kvalitet og patientrettigheder’. Ønskerne til fremtiden står efter tankestregen, og jeg håber ikke, at det første – ’patienten først’ – er nyt. Var jeg ansat i sundhedsvæsnet, ville jeg føle mig stødt af denne selvfølgelighed.

Under ét kan man om sundhedsudspillet sige, at det nye ikke er godt, og at det gode ikke er nyt. Uden at være enig i væsentlige dele af reformforslaget må man sige, at det er lykkedes regeringen på omkring 140 sider at strikke et rimeligt sammenhængende forslag sammen.

Der er positive takter i forslaget, f.eks. nye patientrettigheder, patientinddragelse og styrkelse af almen praksis. Her kigger jeg især på de lidt større huller i osten – og dem er der en del af. Som bekendt ligger djævlen i detaljen, og anlægger man den vinkel, er der problemer.

Statsministeren omtaler reformslaget som en udviklingsplan for at markere, at man ikke skal forvente forbedringer her og nu. Det er en klog taktik. Der vil gå en rum tid, hvor den almindelige dansker vil opleve bedre sammenhæng og mere nærhed. Meget skal lykkes, inklusive at blå blok vinder det kommende folketingsvalg. Uden valgsejr ikke store ændringer.

Der er tre væsentlige nedslagspunkter. For det første de strukturelle ændringer: Oprettelse af 21 sundhedsfællesskaber, nedlæggelse af de 5 regioner og oprettelse af 5 sundhedsforvaltninger og skabelsen af et statsligt organ, Sundhedsvæsen Danmark, delvis som erstatning for Danske Regioner. Alle med bestyrelser. Man kan tale om det bestyrede sundhedsvæsen.

For det andet er det set fra en patientvinkel værd at bemærke løftet om nye rettigheder og (forhåbentlig) mere sammenhæng og øget nærhed.

For det tredje er der økonomien, en Nærhedsfond på 6 milliarder kroner – navne med positive associationer er en vigtig del af salgsarbejdet. Der skulle angiveligt være tale om nye penge, som dog ser noget brugte ud.

Hvis der skal skabes større sammenhæng og nærhed, skal tankerne bag sundhedsfællesskaberne lykkes. I modsat fald kuldsejler mange af ambitionerne. Sundhedsfællesskaberne er det nye, men udformningen af dem ligner et misfoster, der inviterer til handlingslammelse.

Sundhedsfællesskaberne består typisk af 3-5 kommuner omkring et af 21 akutsygehuse og 150-200 praktiserende læger.

Ideen er, at de sammen skal finde frem til et (endnu) bedre samarbejde om sammenhængende patientforløb og skabe mere nærhed ved at forsøge at flytte aktiviteter ud af sygehusene til det nære sundhedsvæsen.

Det vil kræve, at man retter sig ind efter hinanden og ændrer arbejdsgange og praksis for i fællesskab at skabe nye og bedre løsninger i lokalområdet. Sundhedsfællesskaberne er udtryk for populationsansvar:

De tre parter dækker tilsammen lokalbefolkningens behov for diagnostik, behandling og genoptræning, og ved bedre samarbejde gives der indhold til tænkningen bag populationsansvar.

Sundhedsfællesskaberne bygger videre på eksisterende kommuneklynger, som regionerne allerede har etableret omkring akutsygehusene, og som flere steder fungerer godt, f.eks. omkring regionssygehuset i Randers.

Dette er altså ikke nyskabelsen. Det nye er store forventninger om, at det er her, at reformens ambition om bedre sammenhæng og nærhed skal skabes. Det er f.eks. i sundhedsklyngerne, at forudsætningen om at forebygge 40.000 indlæggelser og flytte 500.000 ambulatoriebesøg fra sygehusene ud til almen praksis frem mod 2025 skal virkeliggøres og på denne måde skabe nærhed, forstået som at man kan få klaret nogle af sundhedsopgaverne lokalt og ikke skal den lange vej til sygehuset. Ikke et ord om, hvordan det skal gøres.

Ser man på detaljerne i udspillet, begår man stort set samtlige fejl, der med høj sandsynlighed vil blokere for den nytænkning, som sundhedsfællesskaberne kunne skabe, og har en iboende mulighed for handlingslammelse. Man skal se på detaljerne for at opdage dette.

Ledelsen af sundhedsklyngen består af to niveauer: Det faglig og det politiske. Der er problemer på begge fronter.

På det faglige niveau deltager sygehuse i klyngen med i alt fire repræsentanter, herunder minimum en fra akutsygehusets direktion og et medlem af direktionen og et medlem af direktionen i den regionale psykiatri.

Almen praksis deltager med to lokalt valgte repræsentanter, og kommunerne deltager med én repræsentant for hver deltagende kommune.

Det er for det første for mange til en handlekraftig ledelse, og dernæst er det betænkeligt, at man sætter sygehusdirektøren for bordenden. Grundtænkningen i sundhedsfællesskaberne er at se på hele sundhedsvæsnet, og hvis en sygehusperson får overledelsen, risikerer man let, at optikken bliver sygehustænkning og -kultur, som man netop skal væk fra i sundhedsfællesskaberne.

Forståelsen af det nære sundhedsvæsen er langtfra stor i sygehusverdenen. Showstopperen er, at beslutninger skal træffes i enighed! Indrømmet: Det kan skabe ejerskab, men også handlingslammelse, og at laveste fællesnævner kommer til at dominere.

Den politiske overbygning består i, at kommunerne deltager med borgmesteren og den relevante udvalgsformand. Showstopperen er her, at den enkelte borgmester kan nedlægge veto. Det kommunale selvstyre er intakt. Veto omfatter vel næppe de kommende kvalitetsstandarder fra Sundhedsstyrelsen.

Set med min optik er det et tab, at man fjerner de folkevalgte regionsråd. For at skabe enighed i regeringen og sikre sig Dansk Folkepartis støtte er de folkevalgte regionsråd blevet ofret. Det er et længe næret ønske i to af regeringspartierne og DF.

Det har utvivlsomt gjort ondt i Venstre, men har været et nødvendigt og utvivlsomt politisk tungt offer for statsministeren, der jo synes, at de nuværende regioner har gjort det godt.

Men det er i det mindste lykkedes at beholde regionerne ved at omdøbe dem til ’sundhedsforvaltninger’ med samme geografiske områder og afskrælle de små ikke-sundhedsrelaterede opgaver som f.eks. kollektiv trafik. Og så har man forsøgt at dæmpe ophidselsen blandt de nuværende regionsrådsformænd ved at ville gøre dem til bestyrelsesformænd i sundhedsforvaltningerne, men mon de er så lette at lokke (til tavshed)?

I gamle dage omtalte man økonomi som politisk aritmetik. Kreativ regning er en yndet disciplin, når man skal redegøre for de økonomiske konsekvenser af et forslag hos alle regeringer. Når man ser frem mod en fjernere fremtid – 2025 – kan man jonglere med store beløb.

Først det positive: 6 milliarder kroner i en Nærhedsfond som et samlet løft til sundhedsvæsnet – uden for mange detaljer – i håb om, at det positive budskab får folk til at glemme både at spørge om, hvor pengene skal komme fra, og hvad de skal bruges til.

Økonomitallene i forslaget er svære at gennemskue. Besparelserne på administration muliggør sammen med bl.a. færre udgifter til regionspolitikerne og nye midler afsat på finansloven, at der er 6 milliarder kroner til den nye Nærhedsfond i løbet af perioden 2020-25.

Det bliver spændende at se, hvor meget mere der bliver afsat på kommende finanslove, end hvad der svarer til opbygningen af fonden.

Ud over Nærhedsfonden lægger regeringen op til at prioritere midler fra finansloven til at understøtte en langt bedre efterlevelse af patientrettighederne og de nye rettigheder uden dog at angive beløb. Besparelserne på administration kommer bl.a. ved, at nogle mindre regionale opgaver bortfalder, uden at man kan se, hvad det koster at flytte dem til stat og kommuner.

Med andre ord: Er der tale om nettobesparelser?

Pengene i Nærhedsfonden er ikke ’nyere’, end at man medregner 400 millioner kroner, der tidligere har været afsat til sundhedshuse, og 300 millioner kroner, som man antager, at Danske Regioner vil give (formuen i Danske Regioner), og at der tilsyneladende fjernes 2,3 milliarder fra andre offentlige investeringer.

Det skal bemærkes, at ca. halvdelen af Nærhedsfonden går til mursten i form af sundhedshuse. Ikke et ondt ord om det, men der bliver jo tilsvarende mindre til drift af nye initiativer.